护理风险管理程序在血液科管理中的应用

2018-11-15王瑞静王超杰徐娜娜郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院血液科河南郑州450000

现代医药卫生 2018年21期

王瑞静，王超杰，徐娜娜（郑州大学附属肿瘤医院∕河南省肿瘤医院血液科，河南郑州450000）

护理风险识别是护理风险管理的基础，进行护理风险识别可以防患于未然，让护士了解自己在工作中面临的风险，降低护理风险的发生率[1-2]。护理风险管理程序是对患者可能发生的潜在风险进行评估、采取计划、给予正确实施，并进行效果评价的过程[3-4]。

血液科的患者大多为血液肿瘤患者，因该病治疗周期长，且较复杂，多伴有红细胞、白细胞、血小板水平均减少，凝血功能障碍，免疫功能低下，有局部或潜在重要脏器出血和感染的危险，随时可威胁患者的生命[5]。本科在护理管理中应用护理风险管理程序对治疗、仪器、疾病症状、人员等方面实施管理，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年开始护理风险管理程序在血液科管理中应用的患者100例作为观察组，其中男 67例，女 33例；年龄 32～77岁，平均（49.13±2.51）岁。并同期选取未开展护理风险管理程之前100例患者作为对照组，其中男65例，女35例；年龄32～75岁，平均（49.23±2.23）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法开展护理风险管理程序的方法如下。

1.2.1 治疗管理血液科工作量大，输血、静脉化疗为主要的治疗手段，护士是输血和化疗的最后一步执行者和把关者存在很大的风险。

1.2.1.1 输血风险识别（1）标本采集有误；（2）输错血；（3）操作不规范致输血袋破损；（4）输血引起的传染病的风险；（5）输血反应。

1.2.1.2 输血风险应对措施（1）标本采集：有资质的护士采血，遵循“一人一次一管”原则。（2）输血时必须2名护士床旁做好“三查八对”，遵循“先慢后快”的原则。（3）输血时间限制：血液一旦离开正确的储存条件，既有细菌繁殖或丧失功能的危险，应注意输血时间，根据患者贫血程度、心肺功能等，调节静脉滴注速度，以免引起心力衰竭。

1.2.1.3 静脉化疗的安全管理化疗是血液病的重要治疗手段，化疗方案复杂、周期长；部分药物价格昂贵；化疗药物外渗可造成局部组织溃烂等等。这些问题对护士的业务水平提出了更高的要求，护理工作中技术风险加大。

1.2.1.4 化疗风险识别（1）化疗药物执行医嘱错误；（2）化疗药物静脉滴注错误；（3）化疗药物外渗的风险；（4）化疗药物不良反应。

1.2.1.5 化疗药物风险应对措施（1）要求每名护士掌握相关化疗知识。（2）严格执行医嘱的查对制度。（3）化疗药物有高危警示标识。（3）静脉滴注化疗药物前实行双人核对。（5）严密观察化疗药物不良反应。（6）做好化疗药物外渗的防范。

1.2.2 仪器的管理血液科中常用的仪器设备包括输液泵、层流床等。

1.2.2.1 仪器使用的风险识别（1）操作不规范；（2）仪器未及时维护。

1.2.2.2 仪器使用风险的应对措施输液泵是血液科最常使用的仪器之一，输液泵能提高临床给药操作的效率，降低护理工作量，但是输液泵如果管理不善，会给工作带来风险及纠纷，因此使用输液泵时应注意以下几个方面：（1）使用前确保输液泵的性能良好，并能正确使用输液泵。（2）静脉滴注时由2名护士共同设置滴速并核对。（3）按时巡视、班班交接，检查输液泵是否处于正常工作状态。（4）输液泵定期调试，确保其精确度和正常使用。关于层流床的管理[6]。（1）入住前：①用84消毒液擦拭层流床。②患者的被服给予灭菌或紫外线消毒。③层流床内紫外线消毒60 min。（2）入住后：①每天用84消毒液擦拭层流床、地面、床头柜。②进入层流病房的人员戴口罩，必要时穿隔离衣、戴手套。③初效过滤网应每隔半个月用清水清洗1次。（3）停用后：①关闭层流床，取下初效过滤网，清洗，晒干保存。②塑料布清洁、消毒，干燥保存。

1.2.3 血液病临床症状所存在的风险管理：出血、感染、贫血。

1.2.3.1 出血血液病出血风险的识别主要是由于血小板异常或凝血功能障碍所致，可使皮肤、口腔、鼻腔黏膜及内脏等多部位出血，尤其脑出血最为严重，可随时危及患者的生命。出血风险的应对措施：（1）保证患者安静舒适的休息环境，保持情绪稳定。（2）观察全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。（3）进易消化软食。（4）保持大便通畅。（5）血小板计数小于50×109L-1时，应减少活动；血小板计数小于20×109L-1时，易引起自发性出血，应绝对卧床休息。（6）医护人员进行操作时应动作轻柔，避免过多的有创操作。（7）教会患者学会自我监测出血症状和体征。脑出血逐渐成为血液病患者死亡的主要原因之一。若患者突然出现视力模糊、头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍等症状，应警惕颅内出血。当颅内出血时：（1）立即去枕取平卧位，头偏向一侧。（2）及时吸出呕吐物，防止窒息。（3）高流量吸氧。（4）遵医嘱快速静滴或静脉滴注20%甘露醇、地塞米松、速尿（呋塞米）等以降低颅内压。（5）观察并记录患者的生命体征、意识状态及瞳孔大小。

1.2.3.2 血液病感染风险的识别（1）化疗后骨髓抑制期或疾病引起的粒细胞质或量的异常。（2）病房环境差。（3）个人卫生差。（4）医务人员操作不规范。（5）层流床管理不规范。

1.2.3.3 感染风险的应对措施感染是血液病患者最常见的死亡原因之一，因此积极预防和控制感染极为重要。主要包括[7-8]：（1）保持病房环境整洁干净、定时消毒。（2）严格执行手卫生制度。手卫生是控制医院内感染最简单，最有效的方法。（3）患者应注意口腔及肛周卫生。（4）加强层流床管理，定期请专业人员进行检测、清洁、保养，并记录。（5）加强保洁人员消毒隔离的培训和督导。

1.2.3.4 保护性隔离当患者的白细胞计数小于或等于0.5×109L-1时，给予保护性隔离，入住层流床。层流床为患者提供一个无菌、洁净的环境，从而避免或减少感染的发生。

1.2.3.5 贫血风险识别贫血风险评估：患者中、重度贫血时易感到乏力、心悸、气短、易跌倒、坠床。预防跌倒的风险计划：重、极重度贫血患者应绝对卧床休息，使用床档、警示牌，专人陪护、保持病室的安静，密切观察患者的神志、生命体征、贫血进展的程度，注意观察皮肤黏膜、尿色、尿量的变化，有无头痛、头晕等表现，详细做好记录，及时为患者提供帮助。

1.2.4 中心静脉置管（PICC）导管的管理

1.2.4.1 导管相关性感染的识别血液科患者PICC导管留置时间较长，使用过程中任何一个环节不规范，都可能将细菌带入导管造成感染，严重时可引起败血症。

1.2.4.2预防措施（1）置管及配制液体时严格遵守无菌操作。（2）加强导管的护理。（3）注意手卫生。（4）注意导管的留置时间。（5）做好健康宣教，尤其是出院带管患者。在治疗不需要时尽早拔除导管，减少感染风险。

1.2.4.3 静脉血栓静脉血栓是PICC置管后最严重的并发症之一。高危人群进行干预治疗：（1）肥胖及“三高”（高血压、高血糖、高血脂）人群。（2）PICC 置入不顺利，反复调管患者。每天皮下注射低分子肝素钙5 000 U 1次，连续注射14 d。用药期间注意监测凝血功能。

1.2.5 人员管理

1.2.5.1 护士高风险人群识别 3年以下低年资护士是高风险人群，针对其专业知识、慎独精神、护理风险、沟通能力等方面进行培训和管理，使之能更快地适应于临床，减少护理纠纷，提高护理质量。

1.2.5.2 低年资护士管理措施（1）实行上岗前培训。（2）加强传帮带。（3）加强专科知识培训。（4）危重症患者管理、患者健康教育等方面定期开展培训。

1.2.6 风险跟踪对发生的风险在每天的晨会对目前的主要风险、处理情况、改进措施进行总结、部署，每天下班前护士长与责任护士对当天病区重要情况进行小结、交流，并向下班交班，每周五护士长与责任护士有短暂的小会，对本周情况进行汇总，对需要改进的方面制定改进措施。

1.2.7 效果评价对已知或可能风险的有效性进行分析、检查、评估、和修正，为下一周期提供更好决策。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。