FOCUS-PDCA模式在降低术前准备不合格率中的应用

刘昌丹，穆素芳，罗萍，林巧慧

术前准备是围手术期重要组成部分，完善的术前准备是手术成功的重要条件[1]。如果术前准备执行不到位，将会影响手术顺利实施，给患者造成一定的伤害，也给医疗纠纷埋下隐患[2]。有研究表明，术前准备不完善是造成外科患者手术暂停的主要原因[3～5]。围术期质量既是病人的基本需求，更是护理安全管理的重要内容之一。如何提高住院患者术前准备完整率以保障手术顺利进行是每一名外科护士和护理管理者应该关注和探讨的问题[6]。FOCUS-PDCA是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式，按发现问题(find，F)、组织(organize，O)、澄清(clarify，C)、理解(understand，U)、选择(select，S)、计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)、处理(act，A)9个步骤进行[7,8]。笔者所在的肝胆外科一病区自2017年6月应用FOCUS-PDCA模式加强术前准备质量管理，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取肝胆外科一病区2017年1月至6月完成术前准备患者378例设为对照组，其中男153例，女225例，年龄21～70(58.26±11.41)岁；手术种类：腹腔镜胆囊切除术171例、腹腔镜胆总管切开取石术49例、胆总管切开取石T管引流术38例、肝部分切除术32例、腹腔镜肝部分切除术21例、介入手术21例、各类疝无张力修补术19例、腹腔镜脾切除术10例、胰十二指肠切除术5例、腹腔镜胰十二指肠切除术2例、其他10例。 选取2017 年7月至12月完成术前准备患者467例为观察组，其中男216例，女251例，年龄21～76(57.63±11.24)岁；手术种类：腹腔镜胆囊切除术208例、腹腔镜胆总管切开取石术57例、肝部分切除术46例、胆总管切开取石T管引流术43例、腹腔镜肝部分切除术29例、介入手术27例、各类疝无张力修补术23例、腹腔镜脾切除术12例、胰十二指肠切除术6例、腹腔镜胰十二指肠切除术2例、其他14例。两组性别、年龄、手术种类比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 实施方法

1) F-发现确定质量改进主题 通过回顾总结发现笔者所在的肝胆外科一病区近三年因术前准备不完善导致的手术延期率为6.35%，围术期(术前)质量自查合格率89%，也曾发生过因术前准备不到位引发的纠纷和不满。深入开展优质护理服务，提高专科内涵和患者满意度，术前准备质量是亟待解决的实际问题。由此确定降低术前准备不合格率的质量改进主题。

2) O-组织成立医护质量改善小组 病区护士长任组长，负责整个项目的策划与组织，主持召开质量改进会议，督导各环节按计划推进。设辅导员1名，由业务副主任担任，负责专科手术要求的把关和监控，以及医、护、手术室、麻醉师配合等相关事宜的协调和督导。组员5名，分工明确，各司其责，协助质量改进计划的落实、查检、数据的统计、分析、图表的制作等。

3)C-澄清 制作术前准备质量查检表，对2017年6月术前准备工作进行查检，并结合不良事件上报系统、月质量自查手册、手术室及医生反馈记录等资料回顾统计2017年1月至6月术前准备不合格项目。手术378例，不合格项目54例次，术前准备不合格率为14.29%。其中：禁食禁饮时间过长26例、口服药物影响手术14例、漏测生命体征5例、皮试标注不及时3例、留置胃管不到位2例、手术部位无标记2例、肠道准备不合要求2例。通过帕累托图分析得出：“禁食禁饮时间过长、口服药物影响、漏测生命体征”三项缺陷为本次改善重点。

4)U-理解 术前准备是指为了保证患者术中安全和手术及时顺利实施所做的准备工作，其目的是尽量帮助患者在最佳状态下接受手术。术前准备不合格是指在术前准备过程中发生的与医嘱或专科手术要求不符的偏差，包括术前准备未及时完成(延迟做)、准备不全面(漏做)、效果未达标(皮肤准备不彻底、胃尿管留置不到位、胃肠道准备不合要求等)、禁食禁水时间过长(禁食超过6 h、禁水超过2～4h)等。从人、机、料、环、法、测方面对术前准备不合格原因进行分析，发现“无规范查检表、自备口服药管理缺陷、加速康复专科知识不足”3项真因。

5)S-选择 小组成员在查阅文献、循证等基础上提出了相应的改进措施，制定专科《术前准备质量标准》，每月查检、分析、改进，带领全科护士按期落实。

6) P-计划 将术前准备质量纳入专科质量指标进行管理和监控；制定集束化干预策略；梳理影响专科手术的常用药；规范责任护士主动参与自备口服药物管理；查看手术台次，估算时间后指导禁食水；组织加速康复外科知识的培训与考核等。全科人员参与，共同防范和落实，多途径进行数据的收集和查检，每日监管，每月PDCA分析、每季评价、反馈。

7)D-实施 针对无规范查检表：修定了术前准备措施落实质控表，将术前准备质量纳入专科质量指标进行监测和管理，拟定集束化干预策略，细化了预防措施、处理措施、监控措施等。针对自备口服药管理缺陷：医生、护士、麻醉师多学科团队协作，共同梳理了影响肝胆外科手术的3类常用药物(抗凝药、降压药、抗抑郁药)，制作了常见药物术前停药时间、停药后的注意事项等参考指引，规范自备口服药的管理流程，并组织全科医护人员培训、学习。针对禁食禁饮时间长：责任护士和医生在患者入院时、术前准备时共同对患者进行评估，是否存在胃排空延迟(幽门梗阻、胃瘫)、高返流误吸风险(胃食道返流)、肠梗阻、怀孕、哺乳期、年龄>75岁、意识、精神障碍等任一禁忌，如有则指导患者术前禁食6h、禁饮4h；如不存在以上禁忌，则纳入最佳证据方案，评估患者有无糖代谢异常，无糖尿病史患者指导术前2h口服12.5%糖水400mL(10%GS375mL+50% GS25mL)，有糖尿病史患者口服不含糖清流质，如清水(白开水)、清茶等，并在护理记录单上记录最后进食水时间。同时与信息科合作加快信息化专项推进，与手术室无缝对接，电子白板适时显示手术接台顺序；同时梳理各类常规手术所需时间，方便责任护士对术前禁食水时间的估算与指导；对接台手术患者术前常规静脉补液，减少不良反应的发生。针对部分医护人员专科知识缺乏，对术前禁食水时间及对机体影响认识不足，组织医、护、麻醉师反复学习加速康复外科新理念、新知识，并结合我院实际现状，对《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)》、《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》、《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》、《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版)》等进行可行性探讨，就其中缩短禁食水的时间、减少管道留置、减少非必须的肠道准备等相关内容等达成共识，形成常规。规范和优化术前准备流程，将术前测量生命体征纳入重点内容督导落实，制作《术前准备核查表》，列出主要环节和步骤，督促和指引护士自查、落实，防止工作疏漏。制作图文并茂的术前准备健康教育卡，修订《六专健教手册》，方便患者查阅和配合。接纳患者共同为手术安全把关，制作《术前准备患者自查表》，列出需患者配合的主要内容，术前由责任护士完成术前准备及健康教育后，以处方的形式发放，术日晨邀请患者及家属逐条自我检视，防止术前准备项目遗漏。调整责任制排班模式，双人双班，高年资护士督促、检查、指导和把关低年资护士术前准备落实情况，并与绩效挂钩，对及时发现和杜绝错误的给予奖励。

8) C-检查 质量改善小组每月通过现场查检、询问患者和家属、医生反馈、不良事件上报、五查房等途径对计划完成情况及进度进行监控和把关，及时发现问题，在质量改进会议和晨会上反馈、分析、讨论并修订计划，增补措施，形成循环。

9)A-处理 为保证改善效果的有效持续，制定了6项作业标准书：《术前准备质量查检表》、《术前准备流程》、《术前禁食、禁饮工作流程与规范》、《自备口服药管理流程》、《影响肝胆胰脾专科手术的用药及规范管理》、《术前准备患者自查表》，申报护理部获批后以制度的形式和要求长期实施，同时加强日常管理和监控，以防范问题再度发生。

10)评价方法 应用FOCUS-PDCA模式管理半年后进行效果评价。统计2017年7月至12月肝胆外科一病区术前准备不合格率，和应用前进行比较。

2 结果

2.1 应用FOCUS-PDCA模式进行术前准备质量管理前后不合格率比较

应用FOCUS-PDCA模式管理前，术前准备378例次中，不合格54例次，占14.29%；应用FOCUS-PDCA模式管理后，术前准备467例次中，不合格12例次，仅占2.57%，与应用FOCUS-PDCA模式管理前比较，不合格率明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 应用FOCUS-PDCA模式进行术前准备质量管理后不合格项目分布

应用FOCUS-PDCA模式进行术前准备质量管理后不合格项目分布见表1，主要分布在禁食禁饮时间长、漏测生命体征、物品准备不全、受特殊检查影响等。

表1 应用FOCUS-PDCA模式管理后术前准备不合格项目分布

3 讨论

术前准备质量是整个围手术期质量的基础，直接影响手术治疗的成败[9]。患者手术安全是外科医护人员共同努力的目标，是尊重生命的基本体现，护理人员应该用自己的专业技术能力与医疗团队共同弥补安全漏洞，改善患者结局。提高术前准备的完备率，降低术前准备的缺陷，是医院管理者应关注的问题[10]。FOCUS-PDCA模式是PDCA循环的进一步发展，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。本研究从降低术前准备不合格率入手，纳入专科质量指标监测，引导医护人员充分认识术前准备的重要性，提高责任意识，及时更新专业知识和服务理念，多学科团队配合和干预，关注系统和细节的缺陷，不断优化流程，提升操作技能，改变工作习惯。每月针对不合格项目逐一进行讨论、分析、提出改进措施，监测效果并不断调整。术前准备质量查检表及集束化干预策略的应用强化了过程质量的监控，有效降低了手术安全隐患。责任护士在入院时及时评估和重点关注患者自备口服药情况，医护早期介入、共同干预，给予停药或替代治疗，将因此而引起的手术延期率降至最低。以人为本，强化了术前禁食水时间的管理，不仅增加患者舒适度，还能有效缓解饥饿、口渴、情绪焦虑等，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[11]，有效推进了加速康复外科理念在肝胆胰脾专科的应用，减少手术应激和并发症，提供更好、更有效的医疗护理服务。重视了手术标记的管理，严格交接班，共同核查，术日晨交班汇报手术标记情况[12]，及时提醒和督促医生按时完成。术前准备患者自查表及健康教育卡的应用得到了患者及家属的认可，积极参与安全防范和护患沟通，遵医行为大大提高，真正实现了医护患一体化责任制整体护理。本研究结果显示，应用FOCUS-PDCA模式管理前后术前准备不合格率由14.29%下降至2.57%(P<0.01)。

伴随FOCUS-PDCA模式的不断循环和深入，科室逐步形成了人人参与质量管理的良好氛围，及时发现问题，解决问题，各项措施制度化、规范化，有效推动了术前准备质量的不断完善和提高，达到了持续质量改进的目的。