谷氨酰胺和连续血液净化治疗脓毒症急性肾损伤效果对比

叶照伟 蔡立华 沈利汉

（广东省东莞市人民医院重症医学科 东莞523059）

脓毒症是指感染导致的全身炎症反应综合征，具有高发病率、高病死率和高住院费用的特点[1]。脓毒症容易并发多器官功能障碍综合征，严重影响ICU重症患者的预后。由于血流动力学不稳定、肾灌注不良、局部特异性炎症介质的释放，脓毒症患者是急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的高发人群，发病率高达20%[2]。一旦发生脓毒症相关急性肾损伤，将显著降低ICU患者存活率、延长患者住院时间和增加住院费用。目前对于脓毒症相关急性肾损伤缺乏有循证医学依据的有效治疗。我们的既往研究显示，谷氨酰胺有助于降低脓毒症相关急性肾损伤的发生风险[3]。连续血液净化是目前脓毒症/脓毒症相关急性肾损伤的常规治疗方案。本研究通过前瞻、随机、对照临床研究，探讨谷氨酰胺和连续血液净化治疗脓毒症相关急性肾损伤的临床效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本次研究对象选取2016年11月～2017年11月在我院就诊的脓毒症相关急性肾损伤患者，共300例。其中腹腔感染145例、泌尿系感染63例、肺部感染92例。300例研究对象随机分为三组：谷氨酰胺组85例（原100例，其中7例患者家属放弃治疗而退出研究，8例因需血液净化转入联合组），连续净化组100例，联合组108例。联合组中男56例，女52例，平均年龄（42.65±3.89）岁。谷氨酰胺组中男44例，女41例，平均年龄（42.19±3.54）岁。连续血液净化组中男52例，女48例，平均年龄（42.87±3.36）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 连续血液净化组采用连续血液滤过治疗，治疗机为德国贝朗公司提供的床旁血滤机，当患者出现滤器超滤能力下降和滤器管路凝血时，需立即更换，治疗剂量50 ml/（kg·h），至少治疗3 d，不超过7 d。谷氨酰胺组采用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽注射液治疗，用量为100 ml，治疗7 d。联合组给予L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽注射液联合连续血液净化治疗。

1.3 观察指标 观察7 d和28 d生存率、APACHEⅡ评分和肾脏SOFA评分、总住院时间、ICU住院时间、总治疗费用，7 d内肌酐、尿素氮、钠、血乳酸、尿量。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组电解质变化比较 可发现效率最高的为联合组，其次为连续血液净化组。联合组血清肌酐、尿素氮、钠、血乳酸水平均优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 三组电解质变化比较（±s）

表1 三组电解质变化比较（±s）

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2.2 三组治疗效果比较 联合组APACHE Ⅱ评分低于其他两组，生存率高于其他两组，肾功能恢复时间优于其他两组（均P＜0.05）。主要终点为入组后第7天和第28天生存率，联合组生存率较其他两组高，次要终点为SOFA评分，联合组SPACHEⅡ评分和肾脏SOFA评分较其他两组低（均P＜0.05）。见表2。

表 2 三组治疗效果比较（±s）

表 2 三组治疗效果比较（±s）

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2.3 三组卫生经济学指标比较 联合组卫生经济学指标（总住院时间、ICU住院时间、总治疗费用）均优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组卫生经济学指标比较（±s）

表3 三组卫生经济学指标比较（±s）

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3 讨论

脓毒症发病机制较为复杂，包括内毒素和肠道细菌移位引起、炎症平衡机能失调、金黄色葡萄球菌的外毒素、神经-内分泌-免疫系统、与脓毒症相关的凝血功能障碍等，若干预不及时，可导致急性肾损伤的发生，进而引起代谢产物和微生物感染、刺激，从而释放多种细胞因子，导致人体内环境破坏，引起全身炎症反应综合征[4]。

谷氨酰胺属于人体重要营养物质，能够维持机体水电解质平衡，降低肠道通透性，保护脏器功能，控制炎症反应，降低炎症因子水平，稳定化疗药物作用，但在热消毒、水溶液、长期储存时化学稳定性不足，容易引起毒性物质，因此此类方式不可作为首选方案[5～6]。连续血液净化能够通过反复性吸附、超滤，达到清除血症炎症介质因子的目的，调节免疫稳态，减轻过量炎症细胞因子对免疫细胞的刺激，在短时间内发挥较强的清除效果，进而改善病情，抑制炎症级联反应，提高患者生存率，缩短肾功能恢复时间[7～8]。分析本次研究，也可发现连续血液净化整体疗效和生存率均优于谷氨酰胺治疗效果，但通过联合性使用，能够达到相互弥补作用，从而发挥更强的清除功效，方便营养支持，清除机体细胞因子和炎症介质，发挥稳定血液流动学作用，改善机体肾功能，维持电解质和酸碱平衡，调节内环境，提高整体疗效[9]。

分析本次研究，可发现联合组血清肌酐、尿素氮、钠、血乳酸水平均优于其他两组，APACHE Ⅱ评分低于其他两组，生存率高于其他两组，肾功能恢复时间优于其他两组（均P＜0.05），说明L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽注射液联合连续血液净化治疗能够维持机体水电解质平衡，更快清除炎症介质和细胞因子，提高机体水分清除能力，发挥稳定血液动力学作用，调节内环境，从而提高整体疗效。李增宁等[10]也证实了上述结果，表明谷氨酰胺治疗脓毒症患者，有一定的价值，能保证一定的安全性，可增强社会经济效益，减轻患者经济负担，缩短患者住院时间，促进患者病情恢复。而李军等[11]学者对脓毒症患者进行了血液净化治疗，结果表明连续血液净化治疗能够在一定程度上改善患者免疫功能和凝血功能，调节内环境，提高清除内毒素功效。综上所述，对脓毒症相关急性肾损伤患者实施连续血液净化联合谷氨酰胺治疗较单用连续血液净化治疗或谷氨酰胺治疗效果更为显著。