两种不同微创方法治疗老年腰椎间盘突出症的疗效比较

王湘江 王贵清 刘春磊 汤勇智 黎昭华 杨立群 陈 勇

(广州医科大学附属第六医院，广东 清远 511518)

老年腰椎间盘突出症(LDH)常合并有脊柱退行性腰椎管狭窄表现〔1〕。多数患者保守治疗效果欠佳而需要选择手术治疗，随着医疗理念与技术的发展，微创手术适应证也得到扩大，老年LDH手术也倾向微创〔2〕。已报道经皮椎间孔镜(PTED)和Quadrant 微创通道下手术治疗LDH能够取得良好的临床效果〔3,4〕，本文拟对比PTED和Quadrant微创通道手术下治疗老年LDH患者的疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取广州医科大学附属第六医院2012年7月至2015年10月临床表现为单节段老年LDH患者30例，均行腰椎正侧位、动态位X线片、CT/磁共振成像(MRI)检查,影像学资料结果均与临床相符。其中PTED组14例，Quadrant组16例。PTED组男8例，女6例，年龄61～70(平均64.5)岁，病程6个月至4年(平均16.5)个月；发病节段中L3/4间隙2例,L4/5间隙11例，L5/S1间隙1例;Quadrant组男11例，女5例，年龄58～68(平均63.8)岁，病程5个月至3年(平均14.2)个月；L3/4间隙2例,L4/5间隙10例，L5/S1间隙4例。PTED组与Quadrant组症状：腰痛8 vs 9例，下肢放射痛14 vs 16例，运动障碍6 vs 8例，感觉障碍10 vs 11例；体征：直腿抬高试验阳性6 vs 7例，直腿抬高加强试验阳性2 vs 4例，膝腱反射减弱5 vs 6例。两组性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 PTED治疗手术方法：患者取俯卧位，C 臂机定位病变椎间盘，采用侧后方手术入路。局麻满意后透视下进行穿刺，沿导丝切开皮肤0.8 cm后逐级置入扩张套管及工作套管,磨钻研磨小关节突,将工作套管置入椎间孔,透视确认位置满意后,在连接椎间孔镜成像系统的显示器下，清除骨性致压物、增生的黄韧带及突出的椎间盘组织，甚至通过专用骨刀，凿除部分增生的椎体后壁以达到神经根管的充分减压，确保无活动性出血后拔出器械，缝合切口。Quadrant 微创通道下手术方法：采用连续硬膜外麻醉。俯卧位，C 臂机下定位病变间隙。以椎间隙为中心做旁正中切口，纵行切开皮肤、皮下和腰背筋膜约2.5 cm，钝性分开骶棘肌，逐级置入 Quadrant系统的扩张导管，建立工作通道。暴露手术椎板间隙,用枪钳咬除椎板、黄韧带开窗，进行扩大开窗和潜行减压，敞开侧隐窝，暴露硬膜囊和神经根，牵开神经根，行髓核摘除，见神经根松解,探查神经根管通畅,冲洗术口,缝合切口。

1.3评价疗效 记录患者手术时间、术中失血量、手术切口长度、住院天数、并发症等。术前及术后1 w、1个月主观症状评估采用视觉疼痛模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评价。

1.4统计学分析 应用SPSS19.0 软件进行χ2检验、t检验及非参数秩和检验。

2 结 果

2.1两组术后相关资料比较 PTED组切口长度、术中出血量、住院天数明显小于Quadrant组(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组并发症中下肢乏力感觉异常2例，神经根及硬脊膜撕裂2例；Quadrant组下肢乏力感觉异常1例，伤口愈合2例，神经根及硬脊膜撕裂2例，两组并发症发生率(28.5% vs 31.2%)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组术前、术后VAS和ODI比较 两组术前VAS和ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组腿痛VAS、ODI均得到明显改善(P<0.05)，而Quadrant组术后腰疼VAS改善不明显(P>0.05)；两组术后1 w、1个月腿痛VAS和ODI差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

按照改良MacNab标准评定，PTED组优9例，良3例，可1例，差1例，优良率为85.7%；Quadrant组优9例，良5例，可1例，差1例，优良率为87.5%，两组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后相关资料比较

表2 两组术前、术后VAS和ODI比较分)

与术前比较:1)P<0.05；与PTED组比较:2)P<0.05

3 讨 论

老年LDH患者临床症状不典型，多伴有间歇性跛行，直腿抬高试验等体征阴性，这与其病理特点有关，其突出椎间盘多合并髓核钙化和后纵韧带骨化，多存在椎间隙狭窄、小关节内聚增生、椎间孔狭小等脊柱退行性腰椎管狭窄表现〔5〕。因此对于老年LDH的手术原则既要遵循有限减压,又要达到减压目的,术中必须同时适度扩大椎管,尤其是神经根通道〔6〕。由于患者多合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，增强手术难度和风险，传统的手术方法存在创伤大，恢复慢等缺点，对脊柱稳定性有不同程度的破坏和影响。近年来微创手术治疗成为趋势，传统的腰椎手术方法逐渐被替代，但不同微创手术有其各自的优势和不足。本研究结果表明PTED和 Quadrant 微创通道下手术治疗老年LDH在术后随访上临床效果无明显差异，按照改良MacNab 标准评定，PTED和Quadrant微创通道手术较开放手术都有所增加〔7〕。

PTED组采用后外侧直接经椎间孔入路，扩大椎管，加上先进的设备增强了穿刺针和神经根的距离，避免神经根损伤〔8〕。本研究与Quadrant微创通道手术相比较，PTED组切口长度、术中出血量、住院天数明显小于Quadrant组，但由于老年LDH患者合并椎间隙狭窄、小关节增生、椎间孔狭小，增加了手术难度和风险，术中硬脊膜撕裂或神经损伤的明显增加造成骨性阻挡使PTED手术中穿刺置管难度增大，增加了手术透视次数及手术时间，因此术前椎间隙准确定位是PTED手术成功的关键。PTED手术视野暴露有限，侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄者需用环钻绞除施压的骨赘以扩大相应致压区域，甚至通过专用骨刀，凿除部分增生的椎体后壁以达到神经根管充分减压的目的。

Quadrant 微创扩张系统是通过肌肉间隙扩张套筒的逐级扩张,减少了对椎旁肌肉的副损伤〔9〕，通过移动或撑开并张开扩张器叶片使手术暴露范围更广。本研究中PTED组与Quadrant组术后腰疼VAS存在差异，PTED组腰疼改善明显优于Quadrant组，可能由于老年患者长期退变造成小关节突内聚骨赘增生，大部分椎板间隙有增生的骨质覆盖，术中暴露过程中势必增加对腰椎后部附件结构的损伤，增加手术难度和时间，影响术后腰疼改善，并可能腰疼加重。Quadrant叶片的过度和长时间的扩张，会造成皮肤及皮下组织牵拉伤，从而发生皮缘缺血坏死、皮下脂肪组织坏死液化〔7〕。老年患者由于骨质疏松,术中行椎板咬除时出血较年轻患者多,会影响术野及操作，需注意术中止血，避免影响在切除黄韧带时损失神经根和硬脊膜。对于治疗中央型椎间盘突出、严重椎管狭窄、纤维环钙化明显等患者，PTED手术具有优势。

综上，在严格掌握手术适应证情况下，PTED和Quadrant两种微创术式治疗LDH均能取得满意临床效果,但两种手术方式风险及难度较大；而PTED在术中出血量、住院时间等方面具有更明显的微创优越性，手术创伤较小，患者术后恢复快。