甲亢难治，难在哪里？

王建华

目前临床上甲亢（甲状腺功能亢进）治疗手段主要有三：抗甲状腺藥物、放射性131碘及手术治疗。每种疗法都有各自的优缺点，需要根据患者的具体情况合理选用。我国甲亢患者大多首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效比较肯定、不会导致永久性甲减，缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时会引起较严重的药物不良反应。人们常说甲亢难治，在笔者看来，难就难在病情容易复发和药物的副作用大，如果能较好地解决了这两个问题，那么，甲亢治疗之难也将不复存在。

一、甲亢复发的原因及解决方案

1.没有消除导致甲亢的诱因

甲亢诱因包括：

1）没严格限碘 碘是合成甲状腺激素的原料，长期进食含碘较多的食物或药物，易致甲亢复发。故甲亢患者应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。

2）精神压力过大 学习紧张、工作压力过大、经常熬夜是诱发甲亢的重要原因，故应注意劳逸结合、放松心态、保证良好睡眠。

3）应激反应 外伤、车祸、遭遇亲人亡故等精神刺激均可成为甲亢复发的诱因。

4）反复感染 感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫紊乱，导致甲亢复发，应尽量避免。

5）电离辐射 长期生活在大功率的变压器等电离辐射较大的区域内，易诱导自身免疫反应加重，导致复发。故应做好放射防护，避免长期受到大量电离辐射。

6）吸烟 长期吸烟与甲亢复发有关，甲亢患者一定要戒烟。

2.抗甲状腺药物（ATD）使用不规范

抗甲状腺药物的用药分为控制期、减量期和维持期三个阶段。药物治疗过程中甲亢患者之所以病情迟迟得不到控制，或甲亢与甲减反复交替，或者减药或停药后甲亢病情很快反复，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常犯的错误有：

1）初治期药量不足 为了使患者的甲状腺毒症尽快地被控制，初治期抗甲状腺药物的用量相对较大，尤其对于甲状腺激素水平较高、甲状腺肿大较明显的患者，抗甲状腺药物的用量一定要足。因为担心药物副作用而减少药物用量，是导致患者病情迟迟得不到有效控制的重要原因。

2）药物减量不当 甲功控制正常以后，随即进入减量期。此阶段常犯的错误有二：要么是药物减量过快，导致甲亢重现；要么是减量不及时，导致药物性甲减。

3）维持期时间太短或剂量太小 维持期是抗甲状腺药物治疗时间最长的时期，多数患者需要小剂量药物服用1.5～2年，有的患者需要更长时间。如果时间不够，停药后很容易复发。另外，维持期ATD（抗甲状腺药物）用量太小也是导致病情反复不容忽视的一个原因。

4）停药标准掌握不当 停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现——甲状腺明显缩小，并且两次复查促甲状腺素受体抗体（TRAb）均为阴性。目前认为，只要患者促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据患者病情停药，否则极易复发。

3.治疗方法选择不当

甲亢是指由于甲状腺自身合成及分泌甲状腺激素增多所致的高代谢及神经兴奋综合征，其病因包括：Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性甲状腺肿伴甲亢、自主高功能性甲状腺腺瘤（毒性甲状腺腺瘤）、碘甲亢、垂体性甲亢（如TSH细胞瘤）、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢（HCG相关性甲亢）等。由于病因不同，治疗方法也不一样。方法选择不当，疗效自然欠佳。例如，自主高功能性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素分泌瘤所致的甲亢，首选手术治疗，而抗甲状腺药物治疗通常效果不佳；再比如HCG相关性甲亢，其发生与孕早期绒毛膜促性腺激素（HCG）分泌增加有关，是与妊娠相伴的一种生理变化，根本不需要抗甲状腺药物治疗 ，如果不恰当地给予ATD治疗，很容易导致“医源性甲减”，反而对母婴不利。

二、如何防范和处理抗甲状腺药物的副作用

抗甲状腺药物不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数患者甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲硫咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶尔还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。

抗甲状腺药物的不良反应是临床医生必须高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全，也直接影响临床疗效，许多患者就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：

1.合理选择药物

从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象患者以外，尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲硫咪唑（赛治）。

2.密切检测血常规及肝功

在用药之前以及用药过程中应密切监测血常规及肝功，之所以要求用药之前就要做这些检查，是因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱，本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别问题究竟是药物因素所致还是甲亢本身使然。由于ATD的副作用大多发生在用药的前2～3月，故应加强此间的检测频率，特别是在刚开始用药的半个月里，最好能每周两次化验血常规及检测肝功能，以便于及时发现问题。

3.酌情妥善处理药物副作用

根据不良反应的程度，可分为轻微型和严重型。轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类患者必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性131碘或手术治疗。

总之，只要能做到：远离甲亢诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，治愈甲亢就不再困难。

（编辑 宋 瑾）

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