老年患者非计划性拔管的主要原因分析及护理对策

张悦茹，曾小娥

（中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000）

非计划性拔管（unPlanned extubation， UEx）是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流管甚至起搏导线等的拔除[1]。非计划性拔管容易造成老年患者的机体组织损伤，延长住院天数，更有甚者会导致死亡等不良效果。本研究通过对2015年我院普外科发生的老年患者非计划性拔管事件40例的原因进行分析，并提出护理对策，以期有效减少老年患者非计划性拔管的发生。现报道如下：

1 临床资料

2015年我院普外科进行胃管留置的老年患者共197例，发生非计划性拔管40例，占总数的20.3%，其中男28例，女12例，年龄59～81岁。

2 原因分析

2.1 认知功能障碍

认知功能障碍是指由各种原因（从生理老化到意识障碍）导致的不同程度的认知功能损害的临床综合症。患者认知功能判断标准[2]：≤15分为重度认知功能受损；16～17分为中度认知功能受损；18～24分为轻度认知功能受损。经评定，在发生非计划性拔管的40名老年患者中，存在认知障碍的患者12名，占总数的30%。其中，轻度认知功能受损患者1名，中度认知功能受损患者3名，重度认知功能受损患者8名。

表1 认知功能障碍患者统计情况一览

存在认知功能障碍的患者常由于行动不受意识控制、合作性差以及不自主动作较多，导致留置胃管被意外拔出。

2.2 医护人员操作不当 在发生非计划性拔管的40名老年患者中，有2名患者因医嘱变动、护士不知情而被过早拔管，占总数的5%。

3 确定主要原因

本研究选用柏拉图分析法对导致老年患者非计划性拔管的主要原因进行筛选：按影响次数的降序对各影响原因进行排列，并计算各原因对应的累计百分比。

4 结 果

2015年我院普外科进行胃管留置的老年患者共197例，发生非计划性拔管40例，其中，因感觉不适自行拔管的患者14例，由于认知功能障碍导致留置胃管意外脱出的患者12例，因未被有效约束而胃管脱出的患者8例，因固定不牢而胃管脱出的患者4例，因医护人员操作不当而提前拔管的患者2例。经采用柏拉图分析法分析，导致老年患者非计划拔管的主要原因为感觉不适及认知功能障碍。

表2 老年患者非计划性拔管原因统计

5 护理对策

① 加强健康宣教 加强健康教育，老年患者常以患慢性病居多，病程长以致情绪变化无常。因此，在患者实施治疗前，医护人员应针对年老患者的心理特点，积极与患者、家属沟通，指导患者积极配合做好留置胃管管道护理。② 成立品质管理圈（quality control circle ， QCC）小组 运用全面质量管理理论和方法，将PDCA循环贯穿于临床护理工作的全过程，充分调动每个护士参与护理质量管理的积极性和创造性，不断改进活动的方式和方法，提高护理团队的凝聚力和合作能力。品质管理圈小组由一定数量护理人员组成，组内成员根据责任不同分为圈主、辅导员及组员。小组成员通过头脑风暴，本着重要性、迫切性、圈能力、上级政策原则，选定品质管理特定主题，确定圈徽及精神，按照PDCA程序，制定详细的活动计划，通过对现状进行调查评估设定目标值，并定期召开圈会，共同讨论成果[7]。③ 建立老年患者评估体系 参考钱援芳、徐东娥[8]的研究成果，建立留置胃管评估体系：对烦躁的患者评4分，对意识不清的患者评3分，对既往使用镇静剂和不配合的患者评2分；评分≥6分的患者定为高危人群，3～5分的患者定为中危人群，2分为低危人群。对高危人群每天评估，中危人群每3天评估，低危人群每周评估，由责任护士在床旁进行风险评估。④ 优化护理流程 成立护理流程优化小组，定期对护理工作中遇到的问题进行梳理、总结，对现有护理流程进行优化，改善护理工作效率、质量，降低护理缺陷发生率，保证医疗护理安全，并提高护士的业务知识水平和沟通能力。⑤ 强化培训 定期开展全科防范非计划拔管的培训，内容包括导管固定方法、患者约束方法、日常维护技巧、健康宣教技巧等[10]。尤其加强对低年资、实习护士培训和考核，重点提高其对留置胃管相关知识的了解，包括置管目的、置管方法及置管必要性，确保其在对老年患者及其家属作健康宣教时可以做到表达精准、重点突出，达成有效沟通。⑥ 舒适护理 对患者口腔、鼻腔等进行舒适护理，如给予老年患者温开水、石蜡油、雾化吸入等。⑦ 进行有效约束 自2015年开始，我院就规范了约束制度，制定约束带使用指引。使用时双手戴上硬质板的手套和带有软垫的约束带固定双手，约束松紧适宜，每2小时松解约束带一次，松解时间为15-30min。当患者恢复停用约束带指征时要尽快解除约束，避免因约束过度造成不良后果。