医保病人住院有“期限”？

张林菲 王道斌

4月10日至今，广州76岁的王女士因为髋骨骨折，在大型三甲医院、社区医院兜兜转转地入住了四家医院。几乎每一家入住的大型医院，在住院12至15天后，都会以各种名目奉劝她转院、出院。明明疾病还没有好利索，却被医院以医保结算等诸多因素劝退、转院。蔡先生的父亲也有类似遭遇。2013年8月，蔡先生72岁的父亲因脑梗塞中风入住广州海珠区某三甲医院，住到第8天时，医院通知因医保费超额需于次日转院，“否则科室要承担医药费”。此后蔡先生父亲便在海珠区、越秀区、荔湾区6家医院间不停“兜转”。

“从广州医保设立之初，直到现在，都没有出台过任何有关限制参保人住院天数的规定。什么医保病人住院超过15天，需要参保人出院或转院的说法，根本就是无稽之谈。”广州市医保局相关负责人如是表示，“不管何种情况，医生、医院推诿、赶走重症医保病人，或对不符合出院标准的病患要求转院、出院，都是违规违法行为。将这些行为推脱到医保制度上，是具有欺骗性的说辞和转移矛盾。”

这位负责人表示，在以往的单一医保和医院间结算体系下，广州医保每年都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保总费用并拨付给对应的医院。假设你上年度收治了1万名医保病人，这1万名医保病人的总费用是1.3亿，广州医保就根据这一系列的数据，来和定点医院进行总费用结算。全年医院所有的费用与住院人次拿来平均，概率上说是很接近次均费用的。但是因为每个参保就医患者是个体，医院往往会盯住这些个体来考虑，他(她)的医疗费用是高了还是低了。低了，医院不说，高了，医院说参保人单次超支，广州医保才给了这么点定额，需要将一次住院分拆成两次甚至多次住院，这显然不对。“这种具有欺骗性的做法，加重了患者的医疗支出不说，也加大了医保基金的支付负担，而且也有骗保嫌疑”。

当急、危、重症患者较多、较集中地处于一家医院时，这些花费医疗费用高昂的参保人一多，确实容易超结算定额，给医院造成经济压力。对于这一问题，广州医保也是有明确规定和特殊照顾的，并非完全“一刀切”。如果某个病例，这次住院发生的费用超过了次均定额四倍以上时，医保会按照大额病例，按项目报销，“医保审核认为诊疗是合理规范时，都会结算，当然实际操作过程中，会扣下1%至2%费用，因为总体上会有不合理的因素，医院应该得到的费用是拿得到的。”该负责人还补充，有的疾病是目前的医疗技术无法根治的，经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗时，按诊疗规范规定可以出院的，医院有权为参保病人办理出院或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗，“以免造成对有限医疗资源的过度占用。”

对此医疗机构也有苦楚。一家三甲综合医院神经内科主任告诉记者，医院收治的中风病人较多，大龄，危重，治愈后康复周期漫长，长期需要专人陪护等特点非常明显。“这样一来，不少的中风病人、家属就将医院视作为最佳的养老托护机构了。”

但医学上对于疾病的判断自有其标准，不少医学上认定已达到出院标准的病患，可本人、家属都认为没有康复。这也在一定程度上造成了医、患、保三者之间的矛盾。“类似我们认为已可出院的病人，可患者、家属坚持不出院的病患，每年都有不少例。”

该专家表示，一方面在以往的医保结算模式中，医保和医院之间的结算方式是定额的，按人头平均的。一般情况下，患者住院不论多长，基金给予的结算费用都是那么多。患者住院周期过长，确实会导致医保结算金额和医院应收金额存在差异，造成医院收不抵支，形成亏损。另一方面，公立医院的病床数就那么多，卫生行政部门对于医院的平均住院日是有考核标准的。单一病人住院周期过长，提升了医院整体平均住院日不说，也长期挤占了病床这一公共卫生资源。该专家毫不掩饰地表示道，“对于不少医保患者，我本人也劝说其出院、转院过。但也有一个前提，那就是患者确定没有了危险，确实符合诊疗规范和行业规则。我们肯定不能把濒危的病患往外推。”

按照医改的思路，大医院专责救治急危重症，而社区医疗机构负责后期的康复和前端的预防。

“按照现在的基本情况来看，基层医院在前端的疾病预防方面做了很多工作。但后端的手术、治疗后病患的康复阶段，做得还是不够。要么无法承接大医院转出的康复病患，要么就是康复水平、设备、专家还没有达到患者、家属的基本要求”，该名神经内科专家表示，“社区缺人、缺专家、缺设备、设施，自然后期的康复疗效也就难于达到患者家属的要求”。

记者了解到，在老龄化加剧，养老矛盾日益凸显的当下，一些专业的养老、托老机构如收治中风瘫痪病人，其收费是高达2万元每月以上的。如此高昂的收费，并非普通人家能够承受，于是又在客观上促成了老年病患家属，将老年患者想方设法挤进了大医院。