肺部子宫内膜异位症2例并文献复习

陈永斌，陈富星，陈水芳

(宁波市北仑区人民医院 1.呼吸科；2.放射科，浙江 宁波 315800；3. 浙江大学医学院附属第一医院 呼吸科 浙江 杭州 310003 )

子宫内膜异位症(endometrisis, EM)是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫宫腔以外的部位，导致以月经量过多、痛经、异位部位组织疼痛、出血为主要症状的临床病症，可侵犯身体的单个或多个器官。文献报道[1]，约1.14%的15～50岁妇女患有子宫内膜异位症，且近几年发病率呈逐年上升趋势。肺部子宫内膜异位症(pulmonary endometriosis，PEM)较为罕见，其临床表现缺乏特异性，实验室检查、影像学表现不典型及病理诊断获取困难而导致误诊率较高。本文报道肺部子宫内膜异位症2例，并结合相关文献进行分析总结。

1 临床资料

病例1：女性，29岁，因“间断咯血5个月，再次咯血1天”于2016年9月3日入院。患者于5个月前无明显诱因咯血，色鲜红，每天约4～5口，咯血总量50～60mL，自行缓解，无咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、发热、盗汗、乏力等症状，此后咯血反复发作与月经规律一致，2～3个月发生1次，咯血始于月经来潮第1天，月经干净时咯血即停止。外院曾进行抗感染而无效，因入院前1天再次咯血入院就诊。患者既往体健，否认有传染病史及接触史，否认有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，无药物过敏史，已婚，月经规则，经量正常，无痛经。

病例2：女性，23岁，因“反复咯血5个月，再发10天”于2011年2月11日入院就诊。患者于5个月前无明显诱因于经期出现咯血，为整口鲜血，咯血总量40～50 mL，无凝血块，无咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、发热、盗汗、乏力等症状。当地医院就诊查胸部CT提示：右下肺炎症。予抗感染、止血治疗后好转，此后咯血反复发作，每次均为月经期间，均予对症止血治疗后好转。入院前10天，患者于月经前一天再次咯血，为痰中带血，色鲜红，量不多，伴咳嗽、咳痰，无发热入院就诊。患者既往体健，否认有传染病史及其接触史，否认有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，无药物过敏史，未婚未育，月经规则，经量正常，无痛经。

2 结果

2.1 入院查体 病例1体格检查：神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，余无异常。病例2体格检查：神清，呼吸平稳，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，余无异常。

2.2 辅助检查 病例1胸部CT检查左上肺斑片状密度不均、边缘模糊阴影，提示肺部感染。实验室检查：白细胞计数8.10×109/L，中性粒细胞59%，血红蛋白112 g/L，红细胞计数4.12×1012/L；红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能结果正常；抗结核抗体检测阴性；3次痰涂片检查未检出抗酸杆菌，PPD试验为阴性。子宫附件B超扫描未见异常。心电图正常。病例2胸部增强CT及支气管动脉CTA检查结果均阴性，行支气管镜未见异常。实验室检查：白细胞计数5.9×109/L，中性粒细胞46.1%，血红蛋白119 g/L，红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能正常；3次痰涂片检查未检出抗酸杆菌，PPD试验结果为2+。

2.3 诊断 病例1进一步询问婚育史，患者5年前1次宫外孕史及5次怀孕自然流产史，临床诊断考虑为肺部子宫内膜异位症。病例2患者诉有2次流产史，临床诊断考虑为肺部子宫内膜异位症。

2.4 治疗及预后 病例1进行抗炎、止血处理：头孢曲松针2.0 g qd ivgtt治疗3天；安络血片5 mg tid po。分别于月经干净后第7、14天进行2次胸部CT复查，结果提示左上肺阴影吸收消失。入院8个月后，患者月经再次来潮时又发生咯血，胸部CT复查再现前述阴影，见图1。进行中医治疗6个月，症状逐渐减轻、消失，随访近2年未再发生咯血。病例2患者进行抗炎(头孢呋辛针3.0 g bid ivgtt)、止血治疗，咯血停止。患者后就诊于当地其他医院，予那达唑治疗4个月，至今未见再次咯血。

A(2015-12-26)月经第1天 左上肺阴影 B(2016-02-04)月经结束后5天 左上肺阴影消失

C(2016-08-03)月经第2天 左上肺阴影D(2016-08-18)月经结束后11天 左上肺阴影消失例1 病例1胸部CT检查结果

3 讨论

复习2012年后国内外肺部子宫内膜异位症6篇文献[2-7]，文献共报道28例肺部子宫内膜异位症患者资料，结合本院2例，分析总结如下：30例肺部子宫内膜异位症患者年龄19～52岁，平均34.6±5.7 岁；临床症状：咯血13例(43.3%)，血胸3例(10%)，气胸14例(46.7%)，除Nair等[5]研究中有2例患者无孕史外，其余均有孕史。胸部CT结果：气胸14例(46.7%)，血胸3例(10%)，肺部渗出性改变5例(16.7%)。3例行支气管镜检查仅可见局部支气管粘膜充血，无特异性。部分患者行胸腔镜或手术治疗，5例病理活检显示“子宫内膜腺体和基质”特征；2例病理活检显示子宫内膜间质细胞；2例病理活检提示子宫内膜炎；2例病理活检出现含铁血黄素。

子宫内膜异位症患者常伴有月经不调与异常、痛经、不孕以及内膜移位部位出血。大部分患者有流产、子宫手术及家族史。子宫内膜异位虽通常局限于盆腔，也可移位到身体其他组织器官，如腹部的疤痕，脐部、四肢、胸膜腔和肺[8-10]。肺部子宫内膜异位症通常表现为气胸、血胸、咯血、肺结核、孤立的胸痛或纵隔气肿，症状与月经周期同步[9]。肺部子宫内膜异位症最常见的四种表现包括：月经性气胸、月经性血胸、内膜异位症咯血及肺部结节，其中月经性气胸的发生率最高。咯血患者胸部CT表现主要为磨玻璃影，提示有肺出血、结节性病变和充气空洞，病变靠近胸膜会出现不同程度的气胸、液气胸征象，但均无特征性。患者月经期后复查，上述肺部阴影可自行消失或者大部分消失，病变范围大小随月经周期而变化是本病的特征。

胸部CT对于肺子宫内膜异位症的诊断具有重要价值，但须结合临床病史。诊断要点包括：①生育期女性，与月经周期有关的周期性咯血；②咯血通常发生在月经前后数天内；③既往有痛经、人工流产等病史；④胸部CT表现为肺内斑片状高密度影，密度均匀，边界较清，如相同肺段在两次经期出现类似肺内改变，而月经间期肺内无异常发现或咯血停止，可确诊。因肺子宫内膜异位症大多数病变位于肺实质和胸膜，支气管镜和胸水细胞学[11]检查的作用有限。病理表现发现含铁血黄素的巨噬细胞被认为是兼容甚至提示子宫内膜异位症[12-13]。

肺子宫内膜异位症需与肺炎、肺结核进行鉴别。文献报道[13]显示，肺部子宫内膜异位症患者确诊前，常误诊为肺部感染、肺脓肿、支气管扩张或肺结核，个别患者误诊、误治长达数年。肺部子宫内膜异位症诊断率较低的原因有：①肺部子宫内膜异位症罕见，临床医生对本病认识不足、警惕性不高；②病史采集不全面细致，忽视咯血与育龄妇女月经的关联性；③胸部CT检查所见的肺部渗出、结节阴影较多无特征性；④患者不配合检查，有意无意隐瞒病情、病史。咯血是呼吸道常见症状，育龄女性咯血需引起呼吸科医生特别重视，除了考虑常见病(如支气管扩张、肺结核、肺部感染、肺部肿瘤等疾病)之外，对罕见的肺部子宫内膜异位症也应警惕。要了解咯血与患者的月经是否有关，及时做针对性的检查与随访以减少误诊。