急诊心肺复苏开始时间对复苏成功率及心功能的影响

喻秀峰，龙思琴

(丽水市人民医院1.急诊医学科；2.感染科，浙江 丽水 323000)

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是心脏、呼吸骤停的重要急救措施，但据统计，院内CPR成功率为12%～24%，而院外CPR成功率仅为4%～6%[1]。国内外在对影响CPR成功率的相关因素分析中均发现，CPR开始时间是影响CPR成功率的重要因素[2-3]。心脏、呼吸骤停后，如不能及时进行CPR，4～6min后患者即可出现脑及心功能损伤，15min内死亡率达75%[4]。因此，把握CPR开始时间对抢救患者生命尤为重要。本研究回顾性分析138例心脏骤停后急诊实施CPR患者的临床资料，探讨不同CPR开始时间对复苏成功率及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年10月—2017年10月本院急诊科收治的心脏、呼吸骤停患者138例的临床资料，纳入标准：①入院前或入院后突发心脏、呼吸骤停，心脏、呼吸骤停诊断符合《实用内科学》中相当诊断标准[5]；②给予当场CPR或拨打120后给予针对性院前急救CPR措施；③心脏、呼吸骤停时间≤15min；④年龄≥18岁。排除标准：①终末期肿瘤或转移性肿瘤、创伤性严重脑损伤、慢性肝肾功能不全或其他慢性基础性疾病所致的多器官功能衰竭者；②急性心功能衰竭、急性心肌梗死导致的心脏骤停者；③有CPR绝对禁忌症或患者监护人或近亲属明确拒绝或放弃CPR者；④已出现明确不可逆的死亡征象者；⑤妊娠或哺乳期妇女。其中男90例，女48例，年龄47.54±7.54岁；院内急救96例，院外急救42例；纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级79例，Ⅳ级59例；发病原因：心源性疾病54例，慢性阻塞性肺病31例，溺水20例，中毒19例，电击伤14例。将138例患者根据CPR开始时间分为4组：<3min组20例，3～5 min组31例，6～8 min组42例，>8min组45例，4组性别、年龄、院内外急救、发病原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 两组在接诊后均严格参照《2015美国心脏学会心肺复苏与心血管急救更新指南》标准方法[6]，评估患者意识状态后确定CPR方案。检查呼吸脉搏，如除颤器或半自动除颤仪已经到位，立即实行除颤；如未到位，先施行CPR再除颤。CPR首先进行胸外按压，按压深度5～6 cm，确保胸廓完全回弹，速率为100～120次/min。随后立即开放气道，保持呼吸通畅，气囊辅助呼吸或气管插管辅助呼吸。在未进行气管插管时，按压吹气比例为30∶2(30次按压要在15～16 s内完成)；如已进行气管插管，按压应以100～120次/min的速率不间断进行，同时每6 s给予气囊通气1次，尽量减少胸外按压中断次数。建立静脉通道，常规给予肾上腺素静脉推注，纠正水电解质酸碱失衡。最后对原发病进行针对性治疗。

1.3 观察指标 参考《实用内科学》中CPR成功标准[5]，统计各组复苏成功率。复苏成功后6～8 h抽取空腹静脉血5mL，3.8%枸缘酸钠抗凝，3000 r/min离心处理15min，取上层血清，-70℃冷藏，采用化学发光免疫法检测N末端脑利钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)；采用免疫层析法检测血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)水平，仪器为雅培2000型化学发光仪(美国雅培公司生产)。同时采用Sequoia512型多普勒彩色心脏超声仪(德国西门子公司生产)测量左心室舒张末期直径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、射血分数(left ventricular Ejection fractions,LVEF)，反复测量3次，取平均值。

2 结果

2.1 复苏成功率和心功能指标水平 <3 min组、3～5 min组、6～8 min组、>8 min组复苏成功率分别为90.00%、54.84%、16.67%、11.11%，随着CPR开始时间的延长，复苏成功率下降，4组间比较差异有统计学意义(Z=32.593，P<0.001)。随着CPR开始时间的延长，患者NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD逐渐升高，而LVEF逐渐下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者心功能指标水平比较±s)

2.2 CPR开始时间与复苏成功率及心功能指标的相关性 以CPR开始时间作为自变量，复苏成功率、NT-proBNP、cTnI、LVEDD、LVEF为因变量进行单因素回归分析，结果显示CPR开始时间与复苏成功率、LVEF呈负相关，与心功能血清指标NT-proBNP、cTnI水平及超声心功能指标LVEDD呈正相关，均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 CPR开始时间与复苏成功率、心功能指标的相关性

3 讨论

心脏、呼吸骤停是临床常见的危急重症，如抢救不及时，患者将因全身严重缺氧而死亡。CPR是心脏、呼吸骤停的有效抢救措施，其可快速维持患者心跳及呼吸，防止大脑缺氧所致的脑死亡，促进心脏自主搏动的恢复。临床对于心脏停搏、呼吸骤停后CRP开始的适宜时间尚无明确规定，但国内外多项研究均证实，CRP开始时间越短复苏成功率越高[2-3]。Yoshimoto等[7]的研究发现，心绞痛、心肌梗死模型大鼠在出现心搏骤停后10s内即出现意识障碍，1min内自主呼吸逐渐停止，3 min开始出现脑水肿，6 min内即出现不可逆的脑损伤。Siems等[8]研究报道，心搏骤停后立即实施CPR，复苏成功率达92.3%，4min内复苏成功率为50%，而超过6min复苏成功率仅为10.3%。本研究中，随着CPR开始时间的延长，复苏成功率显著降低，>8min组复苏成功率非常低，仅为11.11%。这与Siems等[8]报道基本相符。一般而言，心脏停止跳动4～6min脑细胞就会发生不可逆性的病理改变，再经2～5min即可能发生生物学死亡，及时实施心肺复苏是提高复苏成功率的前提。本研究发现，6～8 min组与>8min组复苏成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示心脏、呼吸骤停超过6min后复苏成功的几率很低，临床应把握心脏、呼吸骤停6min内的时间，尽快实施CPR，以提高复苏成功率。

昏迷、多器官功能障碍是临床常见的复苏后综合征，其中心血管再灌注损伤是影响患者生存率的独立危险因素[9]。本研究发现，患者在呼吸、心脏骤停早期患者均出现不同程度的心功能不全。因此，CPR过程中要注重心肌保护。江朋等[10]研究报道，CPR开始时间及除颤时间越短，复苏后复苏综合征发生率越低，早期生存时间越长。Alsolai等[11]研究发现，CPR开始时间<3min的患者复苏后心功能恢复效果优于CPR开始时间≥3min的患者。但上述研究均未对CPR开始时间与心功能及其相关指标的相关性进行研究。本研究中，随着CPR开始时间的延长，NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD逐渐升高，而LVEF逐渐下降。NT-proBNP、cTnI、LVEDD及LVEF是反应心功能能的可靠指标。当心室容量扩张或充盈压力增加时，LVEDD扩大，LVEF减小，心肌细胞受牵拉而NT-proBNP、cTnI的分泌增加。本研究发现，对于成功进行CPR的患者，早期血清NT-proBNP、cTnI水平相应升高，并且随着CPR时间的延长呈动态改变。有研究显示，NT-proBNP、cTnI的动态改变与患者的预后密切相关[12]。进一步研究发现，CPR开始时间与NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD呈正相关，与LVEF呈负相关。由此提示，急诊CPR开始时间短的患者复苏后心功能指标恢复优于CPR开始时间长的患者，表明尽早进行心肺复苏有助于避免或减轻心功能损害，加快心脏泵血功能的恢复时间。

综上所述，缩短急诊CPR时间可提高复苏成功率，促进心功能恢复。临床应加强对急诊科医护人员的培训，在院内发现有心脏、呼吸骤停患者，立即启动院内应急；而对于院外接诊团队，要加强医生、护士、司机三方人员在抢救中密切协作的训练，在接到心脏、呼吸骤停患者后立即实施CPR；此外，还要完善120急救中心的建设，接到不懂CPR的市民电话时，急救中心的调度员应通过电话指导该市民进行CPR，以此缩短CPR开始时间，提高复苏成功率。