浙江中北部农村男性居民吸烟状态与慢性肾脏病患病的现状调查

楼宏青，姚 炯，嵇水玉，金 炜，陈 勇，周连芬，杨 渊，赵 湘

(1.义乌市中心医院 肾内科，浙江 义乌 322000；2.浙江省人民医院 病案统计科，浙江 杭州 310014； 3.浙江省人民医院 肾脏病科，浙江 杭州 310014；4.桐乡市第一人民医院 肾内科，浙江 桐乡 314500； 5.磐安县人民医院 肾内科，浙江 磐安 322300；6.海宁市中心医院 血透室，浙江 海宁 314408)

烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一，是人类健康面临最大的可以预防的危险因素。目前，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明显上升趋势，吸烟对肾脏的损害也有明确的报道，但大多临床及实验研究都在原有疾病的基础上，未涉及普通人群不同吸烟状态下肾脏病的患病率。本项目通过对浙江中北部四个不同村落原住居民吸烟状态的横断面调查，以期了解吸烟状况与慢性肾脏病患病率的关系及吸烟对肾脏功能的影响。

1 对象和方法

1.2 调查方法 按照课题组设计的CKD调查方案。以研究生、护士和社区医务工作者作为调查员，调查前对所有调查员进行统一规范的集中培训以规范调查流程、方法，并进行现场质量控制。所有被调查者均知晓本研究的内容和意义，均在约定时间在指定的社区卫生服务站，签署知情同意书后由调查员使用统一规范的调查表进行现场问卷调查和标本采集。调查周期为2015年4月—2015年12月。

1.3 收集信息

1.3.1 问卷 包括人口学资料(姓名、年龄、性别、民族、婚姻、职业、文化程度等)、相关病史(慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗塞、脑卒中、慢性感染等)、特殊用药(解热镇痛药)、生活行为习惯(长期吸烟、饮酒史)等内容。

1.3.2 体格检查 分别记录受检者身高、体重、腰围(WC)、臀围、腰/臀比(WHR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，并计算体质量指数(body mass index，BMI)。BMI=体质量(kg)/身高(m2)。

1.3.3 实验室检查 所有被调查者均留取随意尿(月经期妇女除外)检测尿白蛋白、尿肌酐，计算尿白蛋白/肌酐比值(ACR)；空腹抽取患者前臂静脉血5mL，检测血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)等。

1.4 判定标准

1.4.1 CKD诊断 白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g，其中ACR在30～299 mg/g为微量白蛋白尿，≥300 mg/g为显性白蛋白尿。尿微量白蛋白≥30 mg/g，持续时间≥3个月，诊断为白蛋白尿；肾小球滤过率下降：根据中国CKD患者资料校正的MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)[1]。参照美国肾脏基金会慢性肾脏病临床实践指南(NKF-K/DOQI)[2]：具备白蛋白尿及肾小球滤过率下降中的1条或2条标准，即诊断为CKD。

1.4.2 吸烟状态的定义 根据中国疾病预防控制中心2010年发布的全球成人烟草调查中国报告，研究对象的吸烟习惯由经过培训的专业人员进行询问并填写问卷。根据吸烟的状态将所有研究对象分为不吸烟、主动吸烟二大类。其中，不吸烟者指从未吸烟或一生中吸烟总量少于100支者；主动吸烟者包括现吸烟者(一生中吸烟量至少在100支以上，并且至完成问卷调查时仍为吸烟状态)以及既往吸烟者(戒烟时间少于10年)。

2 结果

2.1 研究对象的基线特征 本次现场调查共1654人，删除资料不全者，实际入选样本1627人，合格率为98.37%。根据吸烟与否，共筛查出吸烟者348例(占21.39%)，非吸烟者1279例(占78.61%)。其中男性272例，占21.3%；女性1007例，占78.8%；男性居民吸烟人数(330人)明显多于女性居民(18人)，差异具有统计学意义(χ2=635.06，P<0.001)；且吸烟者Scr及UA水平明显高于非吸烟者，差异具有统计学意义(P<0.001，表1)。

表1 吸烟与非吸烟居民临床相关指标比较±s)

BMI：体重指数；WC：腰围；WHC：腰臀比；SBP：收缩压；DBP：舒张压；Scr：血清肌酐；UA：血清尿酸；FBG：空腹血糖；TG：血清三酰甘油；TC：血清胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白。P：吸烟与非吸烟人群比较。

2.2 不同性别年龄居民CKD患病率 本次调查共筛查出CKD患者202例，粗患病率为12.42%；经浙江省第六次人口普查数据中乡村地区人口经年龄性别分布标化后，CKD总患病率为9.21 %(95%CI7.80～10.63)；患病率随年龄增长有增加趋势，差异有统计学意义(χ2=7.239，P<0.001)。详见表2。

表2 1627例不同性别年龄居民CKD患病率

注：a与30～49岁年龄组比较，P<0.05；b与50～69岁年龄组比较，P<0.05；c与70～89岁年龄组比较，P<0.05。

2.3 男性吸烟与非吸烟居民CKD患病情况 330例男性吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率分别为6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%；男性吸烟者与非吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

中国是烟草大国，尼古丁通过氧化应激诱导ROS产生导致足细胞凋亡、内皮细胞功能紊乱；烟草中的另一成分丙烯醛可引起肾血管内皮细胞功能紊乱，引起肾血管狭窄最终导致缺血性肾小球硬化和肾小管萎缩[3]。徐晚虹等通过多普勒超声发现吸烟后肾脏的各级动脉阻力指数增高，尤其以末梢动脉的阻力指数增高更明显，推断吸烟通过增加去甲肾上腺素导致肾小血管的缺血从而加重肾脏的损害[4]；吸烟还通过诱导肾脏炎症细胞浸润、加重肾小管-间质病变，肾小管萎缩，肾间质纤维化，最终导致慢性肾脏病、糖尿病、多囊肾、肾移植患者及老年人eGFR下降、尿微量白蛋白排泄增加以及肾脏病理损害[5-6]。

本研究结果显示，该地区女性的吸烟率为1.75%，低于国家的平均水平。男性的吸烟率为53.2%，高于中国成人男性吸烟率。本研究人群男性的吸烟率(54.82%)远高于女性吸烟人群(1.76%)，故将男性居民列入在不同吸烟状态下慢性肾脏病发病率的调查对象。结果发现330例男性吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率分别为6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%，经比较该人群男性吸烟者与非吸烟者ACR、eGFR下降及CKD患病率无统计学差异，提示不同的吸烟状态和慢性肾脏病的发病率无明显相关性，该结果与以往文献[7]报道的有所不同。分析原因如下：(1)以往文献报道多为慢性肾脏病基础或疾病状态下吸烟对肾脏的损害，对普通人群的研究较少；(2)本研究根据(NKF-K/DOQI)定义CKD，主要指标为白蛋白尿和明显的eGFR下降，未包括所有CKD指标和其他肾损害指标如肾小球源性血尿、肾小管性蛋白尿等，可能减低了吸烟患者的患病率。本研究结果显示吸烟者Scr及UA水平明显高于非吸烟者，与文献报道相符[8]。两项指标同时升高说明肾小球滤过功能和肾小管功能的受损，也提示吸烟对肾脏的损害，结合本研究中ACR的患病率吸烟和非吸烟人群无统计学差别，提示吸烟对健康人群肾脏的损害主要为肾血管的损害为主[3-4]。本研究还显示年龄是CKD的独立危险因素，随着年龄的增加患病率明显增加，不能排除随着年龄增加烟龄和烟量的增加因素导致患病率增加，未对吸烟的程度作更为详细的分类，也说明本调查问卷的局限性。

虽然本研究吸烟和慢性肾脏病的发病率无明显相关性， 但仍然提示吸烟可导致肾脏损害。因此需通过积极控烟减少慢性肾脏病的发生和发展

致谢：感谢浙江省人民医院在科研经费上给予的大力支持；感谢迪安医学检验中心徐明礼团队在血尿标本处理及检验方面方面的辛勤付出；感谢桐乡市第一人民医院、海宁市中心医院(原海宁市第三人民医院)、磐安县人民医院、仙居县人民医院、桐乡市凤鸣街道路家园村村委会、磐安县高二乡政府、海宁市许村镇许桥村村委会、海宁市许村镇永福村村委会在慢性肾脏病流行病学调查中给予的大力帮助；感谢桐乡人民医院肾内科金炜主任，湖州市中心医院肾内科黄馥菡主治医师，浙江省武警总院肾内科张旭环主任，海宁市中医院高敏玲、陆敏峰、江艳丽、钱鑫乐等同志的辛勤劳动。