2017年云南省第一人民医院门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药应用分析

屠文莲，赵 银，杨鑫娇，曹 玮#

(1.云南省第一人民医院/昆明理工大学附属昆华医院药学部，云南 昆明 650032； 2.大理大学药学院，云南 大理 671000)

近年来，随着肿瘤诊疗技术的发展，越来越多的恶性肿瘤患者得以“带瘤长期生存”，但多伴有不同程度的疼痛。因此，解除癌性疼痛、提高患者的生活质量与提高抗肿瘤治疗效果同样重要[1]。合理应用阿片类镇痛药，不仅能解除恶性肿瘤患者的痛苦，还能改善患者的生活质量[2]。临床药师作为医疗团队的重要一员，通过积极参与癌性疼痛的治疗，可有效减轻患者的疼痛程度并减少疼痛产生的其他负面影响，帮助实现更好地控制癌性疼痛[3]。云南省第一人民医院(以下简称“我院”)为本地区的一家三级甲等医院，从2017年开始，设立药学门诊，由临床药师全程参与癌性疼痛的管理，因此，我院门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药的应用情况在本地区有一定的代表性。现对我院门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药的使用情况进行调查分析，以期为合理用药及药学门诊的效果评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅2017年我院药学门诊建立的门诊癌性疼痛患者专用病历本及癌性疼痛患者随访表，共纳入205例患者，分别记录患者的一般情况(年龄、性别及诊断)和阿片类镇痛药的使用情况(药品名称、剂型、规格及销售金额等)。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，通过Excel 2010软件，对癌性疼痛患者的性别、年龄、病种和阿片类镇痛药使用情况等进行回顾性统计分析，比较治疗前后患者疼痛程度的差异。

1.3 疼痛规范化评估

参照《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》[4]、美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)《NCCN成人癌性疼痛临床实践指南》[5]，临床药师在所有癌性疼痛患者治疗后进行常规、全面、量化和动态的疼痛评估。疼痛度采用疼痛数字评分(numeric rating scale，NRS)来表示，并记录在随访表中。用0～10分表示患者的疼痛程度：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，表示有疼痛但不影响正常的日常生活及睡眠；4～6分为中度疼痛，表示疼痛无法忍受，对日常生活及睡眠造成了影响，需服用镇痛药来缓解；7～10分为重度疼痛，表示疼痛剧烈且长时间持续，并伴有自主神经紊乱及体位强迫的现象，需长期服用镇痛药。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 门诊癌性疼痛患者的性别、年龄分布

205例癌性疼痛患者中，男性131例，女性74例；>60～80岁患者最多，其次为>40～60岁者，见表1。

2.2 门诊癌性疼痛患者的病种分布

205例门诊癌性疼痛患者中，肺癌患者最多，见表2。

2.3 治疗前后门诊癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS评分比较

治疗后，中重度疼痛患者所占比例由治疗前的95.12%(195例)明显降至53.66%(110例)，差异有统计学意义(P=0.001)，见表3。

表1 不同年龄段门诊癌性疼痛患者的性别分布Tab 1 Distribution of gender in outpatient cancer pain patients in different age groups

表2 205例门诊癌性疼痛患者的病种分布Tab 2 Distribution of disease in 205 outpatient cancer pain patients

表3 治疗前后门诊癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS评分比较Tab 3 Comparison of pain level and NRS score in outpatient cancer pain patients before and after treatment

2.4 门诊癌性疼痛患者使用阿片类镇痛药剂型分布

205例门诊癌性疼痛患者中，使用阿片类镇痛药片剂者174例(占84.88%)，使用贴剂者31例(占15.12%)。

2.5 门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药各品种的使用情况

盐酸羟考酮缓释片的使用量排序、销售金额排序均居第1位，见表4。

2.6 205例癌性疼痛患者就诊次数及构成比情况

205例门诊癌性疼痛患者中，108例患者(占52.69%)就诊次数≥12次，其规律使用麻醉性镇痛药的时间≥180 d，见表5。

3 讨论

3.1 阿片类镇痛药的使用与癌性疼痛患者的性别、年龄及病种的关系

由表1可见，2017年我院门诊接受阿片类镇痛药治疗的癌性疼痛患者中，男女性别构成比分别为63.90%和36.10%，男性所占比例高于女性，与文献[6]报道的数据(男性占65.63%、女性占34.37%)相近。患者的年龄范围为17～90岁，平均年龄(61.91±13.34)岁，发病年龄呈“中间多两头少”的现象，与李安明[7]的报道相似。≤40、>80岁的患者明显较少；但在>40～80岁年龄范围内，不同年龄段患者所占比例随年龄的增长呈明显升高趋势；>60～80岁患者占48.78%，高于其他年龄段，提示该年龄段为肿瘤高发人群。由表2可见，2017年我院门诊接受阿片类镇痛药治疗的癌性疼痛患者中，肺癌患者所占比例最高，达42.92%，其次为肠癌、乳腺癌及肝癌，分别占11.71%、6.83%及5.37%，与相关文献报道的恶性肿瘤流行病学调查结果相符[8]。

表4 门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药各品种的使用情况Tab 4 Application of different categories of opioid analgesics

表5 205例门诊癌性疼痛患者的就诊次数分布Tab 5 Distribution of visits of in 205 outpatient cancer pain patients

3.2 我院门诊癌性疼痛患者阿片类镇痛药使用情况分析

由表3可见，在门诊接受阿片类镇痛药规范化治疗后，205例癌性疼痛患者中，中重度疼痛患者所占比例由治疗前的95.12%明显降至53.66%，差异有统计学意义(P=0.001)。以上结果是对我院门诊癌性疼痛规范化治疗效果的肯定。

调查结果显示，2017年我院门诊癌性疼痛患者使用的阿片类镇痛药共有2个剂型，4个品种，7个规格。其中，盐酸羟考酮缓释片的使用量排序、销售金额排序均居第1位，可见我院治疗癌性疼痛以盐酸羟考酮缓释制剂为首选。分析其原因，主要为与普通片剂相比，盐酸羟考酮缓释片采用了先进的控释技术，含有38%的即释成分及62%的缓释成分，既可用于滴定，又可用于达到稳态以后的镇痛治疗，使用较为方便，口服后1 h内起效，镇痛效果为吗啡的1～2倍，且平稳持续12 h，因而用药次数减少，患者依从性较高。同时，有研究发现，盐酸羟考酮缓释片的代谢产物没有活性，长期大剂量应用不会因代谢物蓄积而发生中毒反应，因而更安全、不良反应较少[9]。虽然相关指南推荐盐酸吗啡注射剂可用于癌性疼痛患者的剂量滴定及爆发痛的处理，但未出现在我院门诊癌性疼痛患者的治疗中，这与不便于患者在家中长期使用，且为创伤性给药，增加了患者痛苦有关。同时，盐酸哌替啶注射液仅限于在医疗机构使用，且已不作为癌性疼痛患者的常规镇痛药[10-11]。

值得注意的是，本研究中未出现不同种类强阿片类镇痛药联合应用的情况。强阿片类镇痛药联合应用的循证依据较少，且呼吸抑制的不良反应明显增加。因此，临床药师对临床医师、患者及家属积极开展合理应用阿片类镇痛药的宣教；对开具2种强阿片类镇痛药的处方进行及时干预；建议使用1种强阿片类镇痛药治疗癌性疼痛，如疼痛控制不佳时，可增加阿片类镇痛药的单次剂量或联合应用其他辅助药物(非甾体类抗炎药、抗惊厥药等)。故本研究中未发现阿片类药物联合应用的情况。

我院门诊癌性疼痛患者使用的阿片类镇痛药剂型方面，片剂占绝对优势，未出现使用注射剂的情况。表明我院门诊使用阿片类镇痛药控制癌性疼痛，以非创伤性口服给药为主，符合世界卫生组织的用药原则。另外，阿片类镇痛药外用贴剂的使用比例较小，仅占15.12%，主要用于不能进食或口服阿片类镇痛药不能耐受的患者，符合癌性疼痛规范化治疗原则。

3.3 我院门诊癌性疼痛患者就诊次数分析

《处方管理办法》第二十四条规定：门(急)诊恶性肿瘤患者开具的麻醉药品缓释制剂，每张处方不得超过15 d常用量。对于就诊于我院门诊的癌性疼痛患者，临床医师每次开具阿片类镇痛药缓释制剂处方为15 d常用量，以满足患者镇痛需求。由表4可见，205例门诊癌性疼痛患者中，108例患者就诊次数≥12次(使用麻醉药品时间≥180 d)，表明有52.69%的患者规律用药≥180 d，稍高于文献报道的数据[9]。分析其原因，主要为临床药师参与癌性疼痛患者的规范化管理，发挥药学专业优势，促进患者精准使用阿片类镇痛药，有利于药效的充分发挥，从而延长了患者的生存期，导致就诊次数增加。我院药学门诊临床药师自2017年参与癌性疼痛患者全程化管理工作以来，共有205例癌性疼痛患者至药学门诊就诊，就诊次数为588次。本调查结果表明，临床药师凭借自身的专业知识，参与癌性疼痛患者的管理，对所有癌性疼痛患者治疗前后进行常规、全面、量化和动态的疼痛评估，精准了解每位患者的疼痛强度，可给予患者当前疼痛控制的合理化建议。除了躯体上的不适，患者所面临的精神痛苦、社会压力及情感创伤均会加重其对疼痛的感受[12]。临床药师通过与癌性疼痛患者交流，消除患者对麻醉性镇痛药的错误认识及恐惧心理，使患者依从并合理改善麻醉性镇痛药的应用，可有效控制多数疼痛[13]。本调查中，患者对我院临床药师满意度评价程度均达到“满意”，表明临床药师给予患者最大化的精神和情感照顾，承担患者及家属的用药宣教，对患者每周用药情况进行随访，可及时为患者提供最佳的药学服务，有利于帮助患者及家属正确使用药物、监护药物疗效和不良反应，提高癌性疼痛的管理效能。

综上所述，我院门诊使用阿片类镇痛药治疗癌性疼痛时，在用药种类、剂型和给药途径方面基本合理、规范。临床药师参与门诊癌性疼痛患者的管理，有助于提高阿片类镇痛药的治疗效果及安全性。