193条中心药房审核的静脉用药不合理医嘱分析

孙瑜婷，张冠英，钱晓萍

(苏州科技城医院药学部，江苏 苏州 215153)

苏州科技城医院(以下简称“我院”)中心药房自2016年运行以来，采取全医嘱审核的模式，服务于全院各个病区。作为药学部的重要组成部分，中心药房主要由药师负责处理住院病房的医嘱，包括注射剂、口服片剂及出院带药等调剂工作。原国家食品药品监督管理总局的《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》显示，严重的药品不良反应报告中，给药途径以静脉注射为主，占60%以上[1]。可见，静脉用药的安全性问题亟待引起重视。对用药进行把关，从药学的角度开展医嘱审核是药师发挥专业优势、参与临床治疗的工作方式之一。现对我院中心药房审核的静脉用药医嘱不合理用药情况进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2016年7月至2017年8月我院中心药房审核的193条静脉用药不合理医嘱。

1.2 方法

依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、药品说明书及相关文献资料等，采用Excel软件，对193条静脉用药不合理医嘱进行统计、汇总及分类，分析并探讨相关改进措施。

2 结果

2.1 静脉用药医嘱不合理用药类型分布

193份静脉用药不合理医嘱主要表现为用法与用量不适宜、溶剂选择及用量不合理、存在配伍禁忌等，见表1。

2.2 静脉用药不合理医嘱的病区分布

193份静脉用药不合理医嘱主要分布于肿瘤科、烧伤科和儿科等，见表2。

3 讨论

3.1 典型不合理用药医嘱分析

3.1.1 用法与用量不适宜：由于药品的性状和制剂工艺的差异，药品需要选择正确的给药途径才能发挥药效，并避免不良反应的发生。药品的用量是经大量临床试验得出的科学数据，原则上，医师要严格按照药品说明书要求的剂量开具处方。典型案例如下。(1)医嘱开具亚甲蓝注射液，皮下注射。亚甲蓝主要用于神经阻滞，可使疼痛得到永久性消除或长期缓解[2]。相关报道显示，亚甲蓝注射液不能皮下、肌内或鞘内注射，皮下、肌内注射可引起坏死，鞘内注射可引起瘫痪。为减少亚甲蓝致不良反应的发生，临床上的给药途径应为静脉注射和口服。亚甲蓝静脉注射后，作用迅速，基本不经过代谢即随尿液排出；其口服后在胃肠道的pH条件下可被吸收，并在组织内迅速还原为白色亚甲蓝。因此，该医嘱被判定为用法不适宜。(2)医嘱开具复方氯化钠注射液500 ml+氯化钾注射液15 ml，静脉滴注。氯化钾可用于治疗各种原因引起的低钾血症，其说明书要求，500 ml静脉输液中氯化钾不可超过15 ml。当钾离子静脉滴注浓度过高时，易刺激静脉内膜，引起局部剧痛，严重时可导致心脏停搏。复方氯化钠注射液本身含0.03%的氯化钾，即另加氯化钾应不超过14.85 ml，该医嘱中氯化钾注射液为超剂量使用。

表1 193份静脉用药医嘱不合理用药类型分布Tab 1 Distribution of types of 193 irrational medical orders of intravenous medication

表2 193份静脉用药不合理医嘱的病区分布Tab 2 Distribution of wards of 193 irrational medical orders of intravenous medication

3.1.2 溶剂选择及用量不合理：每种药物都有其适宜的溶剂，若溶剂选择不当，则容易导致药物稳定性下降，使主药结构发生改变，导致不良反应发生[3-4]。溶剂用量过少，会导致药物浓度过高，增加药物对静脉的局部刺激，增加肝、肾代谢的负担或引发过敏反应；溶剂用量过多，则会延长输液时间，影响药物的稳定性，无法达到有效的血药浓度，导致药物达不到预期的治疗效果[5]。典型案例如下。(1)医嘱开具注射用泮托拉唑钠80 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注。泮托拉唑钠为苯并咪唑类化合物，其溶液的水溶性、稳定性较差，且配制液的pH对泮托拉唑钠溶液的稳定性影响很大，在偏酸、偏碱的条件下容易发生变色，其pH应维持在9.5～11.0[6]。泮托拉唑为强碱性化合物，pH较高，为了使冲配后的泮托拉唑注射液达到合适的pH范围，应用0.9%氯化钠注射液100 ml溶解，1 h内滴注完毕，不宜用其他液体配制。该医嘱选用葡萄糖注射液作为溶剂为不合理。(2)医嘱开具阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注。阿奇霉素属于氮杂内酯类抗菌药物，具有独特的药动学特点，对多种病菌具有很好的效果，尤其对支原体感染的疗效显著[7]。阿奇霉素注射液的不良反应主要有静脉炎，国内外阿奇霉素注射液的药品说明书是在确保疗效且避免静脉炎的前提下制定的，即应配置为0.1 g/ml，再加入至250～500 ml溶剂中。为避免输注局部疼痛，减少静脉炎、胃肠道反应及避免急性肺水肿等不良反应的发生，临床使用时应严格按照药品说明书的要求进行溶解、稀释和输注。本案例中阿奇霉素浓度过高，被判定为溶剂用量不合理。

3.1.3 存在配伍禁忌：配伍禁忌是指2种或2种以上的药物配伍在一起，发生体外相互作用，引起药物理化反应或药效方面的变化[8]；会使药物的毒性增加或治疗作用过度增强，引起不良反应。典型案例如下。(1)医嘱开具呋塞米注射液与盐酸多巴胺注射液联合应用。盐酸多巴胺与利尿药合用存在配伍禁忌，可使利尿作用增强。一方面，由于盐酸多巴胺作用于多巴胺受体，可扩张肾血管，使肾血流量增加，可增加利尿作用；另一方面，盐酸多巴胺自身还有直接的利尿作用。呋塞米注射液与盐酸多巴胺注射液合用还可发生化学反应，盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个游离的酚羟基，在碱性条件下，易被氧化为醌类；呋塞米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺注射液配伍后的溶液也呈碱性，可使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物[9]。文献报道，盐酸多巴胺与呋塞米配伍10～30 min后，不论浓度高低，混合容器中均出现结晶[10]。因此，上述2药存在配伍禁忌，不能合用。(2)医嘱开具10%葡萄糖注射液250 ml+葡萄糖酸钙注射液20 ml+硫酸镁注射液10 ml，静脉滴注。该医嘱存在配伍禁忌，硫酸镁与葡萄糖酸钙属于生理拮抗，钙与镁竞争与某些酶的结合，在吸收、排泄及对心脏、神经和肌肉等活动方面表现出相反的作用。由于两者在溶液中易形成微溶于水的硫酸钙沉淀[11]，因此不宜配伍使用，建议分开使用。

3.1.4 联合用药不适宜：联合用药是指为了达到治疗目的而采用2种或2种以上药物，其结果主要是为了增加药物的疗效或减轻药物的不良反应。但临床上存在联合用药不适宜的情况，例如，医嘱开具5%葡萄糖注射液500 ml+胰岛素注射液+氯化钾注射液+维生素C注射液，静脉滴注。维生素C显酸性且具有还原性，可在体内脱氢，形成可逆的氧化还原系统，使胰岛素等肽类成分降解失活，可导致血糖升高，联合用药疗效降低。因此，该医嘱被判定为联合用药不合理。

3.2 不合理用药医嘱的病区分布

开具不合理静脉用药医嘱的病区主要为肿瘤科、烧伤科及儿科。(1)我院肿瘤科静脉用药不合理主要体现在辅助用药的用法与用量不适宜。药师不仅应掌握专科用药，更应对辅助用药熟练掌握，为肿瘤科医护人员和患者提供合理用药的分析与指导。(2)抗菌药物是烧伤科使用最多的药物之一，抗菌药物的滥用会造成耐药菌株的增加，不仅影响药物的疗效，而且会加重病情甚至导致病死率升高[12]。临床医师对于抗菌药物的选择和治疗没有系统认识，缺乏科学的指导，且部分医师未重视抗菌药物的临床应用原则。因此，我院还需要加大抗菌药物合理应用的管理力度，以规范烧伤科用药。(3)儿科不合理用药的普遍存在是由于我国儿科临床用药研究相对薄弱，很多药品缺乏儿童用药机制，缺失临床研究数据，且药品说明书中明确标注儿童用法、用量及使用注意事项的不足50%[13]。儿童药物剂型、规格的缺乏也导致了儿科用药的成人化[14]。临床上常将成人剂型的药品用于儿童，不易确定其剂量，较易出现不良反应。此外，患儿家长迫切希望孩子尽快康复，缺乏对药品的认识，有时过激的情绪还会导致医疗纠纷的发生，给医师造成一定的压力，这也是引起儿科不合理用药的原因之一。

3.3 不合理用药医嘱干预情况

本调查发现，我院药师进行处方干预的成功率并不是很高，仅为80.3%，这归咎于很多原因。由于医师长期经验和习惯用药没有出现严重的药品不良反应，使其对药品潜在的危害性不够重视，给干预工作增加了一定的难度。另外，由于药师专业的局限性，缺少临床用药经验，使医师对于药师的建议不能完全接受，导致了处方干预的失败。对此，药师除了学习药学专业知识外，还应该积极参与临床会诊，积累临床经验，为处方干预工作提供强有力的依据。

3.4 改进措施

3.4.1 加强医院制度管理和信息管理：一方面，医院应该制订相关的处方管理制度，加强行政干预手段，加强对医师处方的监控力度。另一方面，应加强医院信息系统管理，利用信息化手段来辅助工作，安装合理用药监测软件[15]；并且完善药学审方软件，实现系统自动判断并进行用药审核，按照审核级别，筛选出需要人工审核的医嘱，减少药师的重复工作，将精力放在真正有疑问的医嘱上，提高工作效率，促进临床合理用药。

3.4.2 提升药师医嘱审核水平：为了更专业地开展静脉用药医嘱审核，药师首先必须具备扎实的药学专业知识，熟知药物的药理作用、用法与用量及药物相互作用等；此外，还要学习药物临床治疗学的相关知识，了解药物在临床上的实际应用情况，并通过查阅病历、检查报告，提高审核质量，提高医嘱修改意见采纳率。

3.4.3 加强药师与医护人员的沟通协作：一方面，药师应定期对医师、护士进行药学专业知识培训；另一方面，药师可参与查房、临床会诊，与临床医师共同开展危难病例会议讨论，以更好地了解患者的病情和临床用药情况。药师与医师、护士进行及时、有效的交流，帮助提高医护人员的药学知识水平，当好医师的用药参谋，促进三方协作，为患者制订更合理的治疗方案，充分发挥药学人员的作用[16]。

总之，开展静脉用药不合理医嘱的统计分析工作，有利于总结中心药房审核的不合理医嘱情况，了解临床的用药习惯，对共性问题，有针对性地进行审核，以提高药师审核医嘱的能力，保障患者静脉用药的安全，减少不良反应的发生，对促进我院整体合理用药水平具有重要意义。