2 738例 Ⅰ 类切口手术围术 期预防性应用抗菌药物调查分析

刘秀梅，郭倩倩，方 圆，葛春丽，陈 楠

(郑州人民医院药学部，河南 郑州 450003)

美国心脏协会自1955年开始推荐使用抗菌药物预防心内膜炎，之后预防性应用抗菌药物成了控制手术切口感染的重要措施。正确、合理的预防性应用抗菌药物可提高疗效、降低术后感染的发生率和病死率[1-2]。虽然我国Ⅰ类切口手术围术期的感染发生率仅为1%，但调查显示，我国Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率高达96.9%，平均用药疗程达7.7 d，联合用药率达56.5%[3]。随着抗菌药物在临床上的广泛应用，不合理用药及细菌耐药性问题日趋严重。现对郑州人民医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术病历进行回顾性研究，评价Ⅰ类切口手术围术期预防性用药情况。

1 资料与方法

调取2017年我院所有Ⅰ类切口手术病历，共2 738份。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]及《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)和药品说明书等进行回顾性分析，对病历中抗菌药物的品种选择、给药时间、用法与用量、用药疗程和联合用药等方面进行点评与分析。2 738例Ⅰ类切口手术病例的科室分布见表1。

2 结果

2.1 各科室Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况

2 738例Ⅰ类切口手术病例中，围术期预防性应用抗菌药物739例，占26.99%。各科室Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况见表2。

2.2 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的种类分布

2017年我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物6类11种，大部分病例使用了注射剂型，9例使用了口服剂型；使用病例数排序居前3位的抗菌药物依次为注射用头孢呋辛钠(466例)、注射用头孢西丁钠(88例)和注射用克林霉素磷酸酯(43例)，见表3。

表2 各科室Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况Tab 2 Application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision surgery in different departments

表3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的种类分布Tab 3 Distribution of categories of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

2.3 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的不合理用药类型分布

739例预防性应用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病例中，不合理用药348例(占47.09%)，具体不合理类型见表4。

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率及用药指征

2011年原卫生部发布的《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[5]要求，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的比例不超过30%。本调查结果显示，2 738例Ⅰ类切口手术病例中，围术期预防性应用抗菌药物739例，占26.99%，符合上述要求。Ⅰ类切口手术属于清洁手术，通常无需预防性应用抗菌药物，仅在有高危因素如手术时间长、范围大、高龄、糖尿病及涉及重要器官等时才有指征预防性应用抗菌药物。本调查中，骨科预防性用药患者所占比例最高，为62.11%，与文献报道差异较大[6]。此外，调查结果显示，2017年我院存在10例无指征预防性应用抗菌药物的情况，如乳腺手术、甲状腺手术及腹股沟疝手术等不需预防性用药的患者预防性应用了抗菌药物。研究结果表明，限制Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物并不会增加术后切口感染的发生概率[7-8]。因此，对于《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》中规定不应使用抗菌药物的手术，需严格限制其抗菌药物的使用。

表4 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的不合理用药类型分布Tab 4 Irrational types of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

3.2 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择应考虑手术部位常见的病原菌、手术的种类和患者的基本情况，最好选择不良反应较少、价格低的药品[9]。本调查结果显示，2017年我院Ⅰ类切口手术围术期预防性用药的品种较多，以头孢呋辛为主(占63.06%)；另外，使用头孢硫脒、五水头孢唑林的病例所占比例超过了头孢唑林，虽然上述3药均为第1代头孢菌素，但头孢硫脒、五水头孢唑林的价格较高，经济性不佳。有少数病例选择了哌拉西林他唑巴坦、头孢替安、左氧氟沙星、头孢美唑及头孢西丁等预防感染。选用高级别抗菌药物预防感染，容易产生细菌耐药。尤其细菌对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药趋势日益严重，应限制将氟喹诺酮类抗菌药物作为预防性用药。还存在更换药品无指征的情况，如骨科1例行“C臂下右肱骨近端骨折切开复位内固定术”的患者，仅白细胞计算升高，术前使用了头孢硫脒，术后第2日更换为哌拉西林他唑巴坦。升级使用抗菌药物需充分考虑患者临床症状，并结合实验室检验结果，不能在仅有白细胞计算稍微升高而体温正常时即升级抗菌药物。

3.3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间

围术期预防性静脉输注抗菌药物的给药时间，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h或麻醉开始时给药，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度[4-10]。本调查发现，10例病例的给药时间与规定不符，其中术前1 d给药8例，术后给药2例。过早或过晚应用抗菌药物，无法达到达到预防感染的目的。

3.4 Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的用法与用量

抗菌药物的用法与用量应参考药品说明书。本调查发现，普外科1例Ⅰ类切口手术患者使用注射用头孢唑林2 g，静脉滴注，1日1次。头孢菌素类属于时间依赖性抗菌药物，建议1日剂量分2～4次使用。另有1例Ⅰ类切口手术患者，肾功能正常，使用注射用头孢呋辛0.75 g，每8 h给药1次，静脉滴注。该案例抗菌药物用量偏小，不能达到预防感染的目的，建议给予足量抗菌药物进行预防。

3.5 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的疗程

Ⅰ类切口手术原则上预防性用药时间应<24 h，必要时可延长至48 h[4]。而本调查中，Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物疗程的合理率仅为69.01%，229例预防性用药疗程>48 h，用药疗程过长。其中，179例为骨科患者，占用药疗程不合理病例数的78.16%，多涉及内固定术和内固定取出术，患者虽有高龄等危险因素，但术后生化检查指标正常，无感染。研究结果显示，预防性用药2 d的患者与预防性用药3～7 d者术后切口感染率的差异无统计学意义[11-12]。过度延长预防性用药疗程并不能进一步提高预防效果，且预防性用药疗效超过48 h，就会增加耐药菌感染机会及患者的经济负担[13]。研究结果表明，规范化的短程用药方案预防手术部位感染的效果与长期用药方案相当[14]。

3.6 Ⅰ类切口手术围术期术中追加抗菌药物

对于手术时间较短的Ⅰ类切口手术，术前给药1次即可。但《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》规定，如果手术时间>3 h或超过药物半衰期的2倍以上，术中应追加1次抗菌药物[4]。本调查中，4例Ⅰ类切口手术时间>3 h，术中未追加抗菌药物，属于不合理用药。

综上所述，虽然我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率符合要求，但仍存在不合理用药现象，包括药品选择不适宜、给药时间不适宜、用药疗程长、联合用药不适宜、无用药适应证或更换药品无指征、用法与用量不适宜及手术时间>3 h术中未追加用药等情况。针对以上情况，应加强临床医师抗菌药物培训工作，定期举办抗菌药物合理用药讲座；临床药师应加强与医师的沟通联系，保障临床合理应用抗菌药物。