超声引导下左布比卡因联合右美托咪啶行肋间神经阻滞对小儿NUSS手术术后镇痛的效果

邱倩琪 田航 宋兴荣 徐颖怡

[摘要] 目的 探讨超声引导下左布比卡因联合右美托咪啶行肋间神经阻滞对小儿微创漏斗胸矫形术（NUSS）術后镇静及镇痛效果的影响。 方法 选择2014年11月1日～2017年3月1日在广州市妇女儿童医疗中心麻醉科择期NUSS手术的3～6岁患儿60例作为研究对象，按照随机数字表法分为BD组、B组、C组3组，每组各20例。对BD组患儿气管插管全身麻醉后给予超声引导下0.25%左布比卡因和1 μg/mL右美托咪啶行肋间神经阻滞，术后予阿片类药物静脉自控镇痛（PCIA）；对B组患儿气管插管全身麻醉后给予超声引导下0.25%左布比卡因行肋间神经阻滞，术后予PCIA；对C组患儿气管插管全身麻醉后直接手术，术后给予PCIA镇痛。观察及记录各组患儿术后苏醒拔管期Riker镇静躁动评分，术后改良面部表情评分法（FLACC）疼痛评分，术后24 h PCIA的有效按压次数和实际按压次数，舒芬太尼术后24 h内的累积用量；计算镇痛失效百分比。 结果 BD组、B组、C组患儿术后苏醒拔管期Riker镇静躁动评分分别为（4.0±0.0）、（4.0±0.0）、（5.0±0.0）分；术后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC疼痛评分显示BD组

[关键词] 右美托咪啶；左布比卡因；超声引导下肋间神经阻滞；小儿；微创漏斗胸矫形术；术后镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0104-05

Analgesic effect of Levobupivacaine combined with Dexmetidine in intercostal nerve block after NUSS operation in children

QIU Qianqi TIAN Hang SONG Xingrong XU Yingyi

Department of Anesthesiology， Guangzhou Women′s and Children′s Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510623， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound guided Levobupivacaine combined with Dexmedetomidine on postoperative sedation and postoperative pain score in children undergoing NUSS surgery. Methods From November 1， 2014 to March 1， 2017， 60 children aged 3 to 6 years who received NUSS operation in the Department of Anesthesiology of Guangzhou Women and Children′s Medical Center were selected as the research objects. They were divided into group BD， group B and group C three groups according to the random number table， 20 cases in each group. 0.25% Levobupivacaine and 1 μg/mL Dexmetidine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group BD， and postoperative analgesia was performed with opioid drugs by self-controlled intravenous administration of PCIA. 0.25% Levobupivacaine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group B and PCIA was used for the analgesia after operation. The children in group C were operated directly after general anesthesia with tracheal intubation， and PCIA was given for the analgesia after operation. The Riker sedation agitation score of postoperative recovery and extubation， postoperative FLACC pain score， the effective pressing times and actual pressing times of PCIA the cumulative dosage of Sufentanil within 24 h after operation were observed and recorded. The percentage of analgesic failure was calculated. Results The scores of Riker sedation and restlessness in group BD， B and C were （4.0±0.0）， （4.0±0.0） and （5.0±0.0） scores respectively. FLACC pain scores at 2， 4， 6， 8， 12， 24 h and 48 h after operation showed that group BD < group B < group C， and the differences between groups were statistically significant （P < 0.01）. There were statistically significant differences among the three groups in the number of effective PCIA compressions and actual compressions （P < 0.05）. The effective times and actual times of compressions in group C were significantly higher than those in group B and BD， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cumulative dosage of Sufentanil in 24 h was group BD < group B < group C， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The percentage of postoperative analgesia failure in the three groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound guided intercostal nerve block combined with PCIA is more effective than PCIA alone in relieving postoperative pain in children with NUSS. Dexmetidine can enhance the effect of Levobupivacaine on intercostal nerve block， and lower the dosage of Sufentanil. It is more suitable for postoperative analgesia after NUSS.

[Key words] Dexmedetomidine； Levobupivacaine； Intercostal nerve block under ultrasound guidance； Children； NUSS surgery； Postoperative analgesia

漏斗胸是儿童最常见的胸壁畸形，指胸骨中下部分向内凹陷，相邻的肋软骨也随其凹陷，形成外观似漏斗状的一种先天性胸廓畸形，其发病率为1/1000～7/1000。微创漏斗胸矫形术（NUSS）具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、痛苦小、活动早、不需要游离胸壁皮瓣、不需要做肋软骨及胸骨切除、长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性等优点。但漏斗胸患儿行NUSS术后疼痛剧烈，传统术后镇痛方式——阿片类药物静脉自控给药镇痛（PCIA）并不能有效减轻术后疼痛。超声引导下行肋间神经阻滞能有效减轻术后疼痛，安全并舒适[1]。右美托咪啶是新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠及镇痛作用，并且能延长酰胺类局麻药的作用时间。本研究旨在观察予左布比卡因联合右美托咪啶行超声引导下肋间神经阻滞术后予PCIA、左布比卡因行肋间神经阻滞予以PCIA及单纯用PCIA的术后镇静评分及镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年11月1日～2017年3月1日在广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“我院”）麻醉科择期NUSS手术的小儿60例作为研究对象，全部患儿符合美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～6岁，男38例，女22例。排除年龄3～6岁患儿、困难气道、心肺功能异常等重要器官功能障碍以及因重度漏斗胸需埋置两条钢板的患儿。按照随机数字表法分为BD组、B组、C组3组，每组各20例。三组患儿年龄、体重、血压、心率、呼吸频率、麻醉时间、手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方式 所有患儿术前常规静注长托宁0.01 mg/kg，抑制呼吸道腺体分泌。患儿入手术室后予以吸氧，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度（SpO2）、BIS，并以8～10 mL/（kg·h）靜注复方电解质注射液，然后静注异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 mcg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg诱导插管全身麻醉（全麻）。插管后予监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。麻醉维持采取异丙酚4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%静吸复合全麻，根据血流动力学变化调整七氟烷的吸入浓度（术中每隔10 min记录其呼气末浓度，取均数作为术中维持浓度），将MAC维持在1.3，调节丙泊酚注射量将BIS值维持在40～60，MV维持在8～10 mL/kg持续20次/min。术毕前5 min静注格拉司琼0.05 mg/kg预防呕吐，并停止所有麻醉用药，待患儿恢复自主呼吸后静注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松作用。

1.2.2 镇痛方案 采用双盲对照观察，三组均给予术后镇痛PCIA（舒芬太尼1.5 mcg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+格拉司琼2 mg）。BD组于术前予0.25%左布比卡因联合右美托咪定（1 μg/mL）行肋间神经阻滞；B组由相同人员予0.25%左布比卡因行肋间神经阻滞；C组不行肋间神经阻滞，只予术后PCIA镇痛。BD、B两组选择在超声引导下于切口肋间及其上、下肋间共3个肋间，在每一肋间的上肋骨下缘与腋中线交叉点处避开肋间血管进行阻滞，每个肋间注射2 mL药液，6个肋间共12 mL药液（即BD组为0.25%左布比卡因+1 μg/mL右美托咪定共12 mL，B组为0.25%左布比卡因共12 mL，C组不行肋间神经阻滞），阻滞完成后常规手术。

1.3 指标与评价

①手术结束时血压、心率、呼吸频率。②术后苏醒拔管期Riker镇静躁动评分，1～7分：7分为危险躁动，表现为试图拔除气管内插管，在床上辗转挣扎，翻越床栏，攻击医护人员；6分为非常躁动，表现为需要保护性束缚，咬气管插管；5分为躁动，表现为焦虑或身体躁动；4分为安静合作，表现为安静，容易唤醒；3分为镇静，表现为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒，但又迅速入睡；2分为非常镇静，表现为对躯体刺激有反应；1分为不能唤醒，表现为对恶性刺激无或仅有轻微反应。③术后2、4、6、8、12、24 h及48 h改良面部表情评分法（FLACC）进行疼痛评分（0～10分）：其中包括面部表情、肢体动作、活动、哭闹、可抚慰性5项内容，每一项内容根据疼痛轻重按0～2分评分，≥4分为镇痛失效，即由家属给予一次PCA按压（由麻醉医生评估后指导家属按压），记录首次按压距手术结束的时间间隔。④术后48 h PCIA的有效按压次数和实际按压次数。⑤舒芬太尼从术中到术后24 h的累积用量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，不同时间点的统计推断采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Riker镇静躁动评分

三组间Riker镇静躁动评分差异有统计学意义（P < 0.05）。C组与B组、C组与BD组间患儿镇静期间的Riker镇静躁动评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组与BD组间Riker镇静躁动评分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 术后FLACC镇痛评分

采用重复测量方差分析方法，以三种麻醉方法作为因子，以FLACC的重复测量指标为因变量。方差分析显示C组、B组及BD组各组内不同时间点FLACC镇痛评分差异有高度统计学意义（P < 0.01），且三组组间术后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC镇痛评分差异有高度统计学意义（P < 0.01），且各时间段C组>B组>BD组。见表3。

2.3 术后PCIA按压次数

三组间术后PCIA有效按压次数及实际按压次数差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。C组患儿有效按压次数与实际按压次数均显著多于B组及BD组患儿，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 术后镇痛失效百分比

BD组术后10 h开始镇痛失效，而B组和C组则分别在术后6 h和术后2 h开始镇痛失效，三组患儿术后的镇痛失效百分比比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 舒芬太尼24 h累计用量的比较结果

舒芬太尼24 h累积用量为BD组

3 讨论

目前小儿胸外科手术术后常用的镇痛方式为PCIA，但术后24 h内炎症因子释放高峰时段需不停按压PCIA增加阿片类镇痛药用量。选择超声引导下肋间神经阻滞是一种简单有效的术后镇痛方法，由于肋间神经分布的重叠性，故需对切口所在肋间及相邻的上下肋间一起阻滞。0.25%左布比卡因为长效酰胺类局麻药，具有低中枢神经系统毒性和心血管毒性，更适合于术后镇痛[2-4]。右美托咪定是肾上腺素能受体激动剂，应用于临床镇静、镇痛、抗炎、抗交感活性等， 國内外有用于手术中静脉注射及术后镇痛[5-6]及小儿硬膜外腔或外周神经阻滞的报道[3-6]。

本研究采用左布比卡因复合右美托咪定行肋间神经阻滞，结果显示术后Riker镇静躁动评分中C组明显躁动，而B组与BD组则表现安静，显示肋间神经阻滞确在患儿拔管复苏阶段存在明显优势。这些优势可能是由于局麻药左布比卡因通过抗炎，抑制炎症因子释放，减轻炎性反应，抑制或减少去甲肾上腺素的释放，阻止伤害性疼痛信号的转导，达到临床镇静镇痛效应[5-11]。

在术后2、4、8、12、24 h FLACC评分BD组均明显低于B组和C组，提示右美托咪定能够增强左布比卡因肋间神经阻滞效果，延长左布比卡因作用于肋间神经阻滞时间[5-7]。此效应可能源于其直接作用于肾上腺素能受体达到预先镇痛作用[10]，亦有报道认为其通过作用于1 h阳离子流而延长神经阻滞时间[11]，其良好的镇静效应与右美托咪定缓慢吸收入血后作用于大脑及外周组织的u2-AR而达到镇静作用[13]。上述研究结果与相关报道相吻合[14-20]。

虽然C组因术后按压次数增加阿片类药物用量而起镇痛作用，但其术后12 h镇痛效果差，而B组、BD组因行神经阻滞有效减轻炎性反应，其术后12 h内镇痛效果好，按压次数少，所以舒芬太尼24 h累积用量BD组用量少于B组，B组同时也少于C组，既节省阿片药物用量又使患儿享受舒适。但由于12 h后B、BD组神经阻滞效果消退，故术后12、24、48 h三组间的FLACC评分差异无统计学意义。与此相对应的镇痛失效百分比显示BD组镇痛失效时间为8～10 h，B组为4～8 h，C组为2～4 h。该结果与国内相关研究相一致[21-25]。

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（收稿日期：2018-01-11 本文编辑：任 念）