构建以岗位胜任能力为导向的床边教学模式探讨

2018-11-10韩旭汪悦张来根杨帆郝纪婷包桉冰

中国医药导报 2018年19期

韩旭汪悦张来根杨帆郝纪婷包桉冰

[摘要] 在卫生领域“医教协同”改革进程不断加快的大背景下，附属医院学生培养工作中的短板突显出来，关乎学生培养质量的床边教学模式需要新的内涵支撑发展。针对目前床边教学中存在的一些突出问题，本文从教学、学习、管理、督导和评价五个方面阐明具体的要求和目标，在此基础上提出构建以岗位胜任能力为导向的“教、学、督、管、评”五位一体床边教学模式的设想，从而使床边教学真正收到实效，提高床边教学质量，为构建床边教学管理模式提供新路径。

[关键词] 岗位胜任能力；床边教学模式；教学质量；评估体系

[中图分类号] G642.45 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0057-04

Discussion on the construction of bedside teaching mode oriented to the position competence

HAN Xu WANG Yue ZHANG Laigen YANG Fan HAO Jiting BAO Anbing

Educational Inspector Office， Jiangsu Province Hospital of TCM Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Under the background of “medical education synergy” accelerating reform in the health field， the short board of student training in affiliated hospitals is highlighted. The bedside teaching mode needs a new connotation to support the development. This paper aims to analyze some prominent problems existing in bedside teaching， and expound specific requirements and objectives from five aspects： teaching， learning， management， supervision and evaluation. On the basis above， this paper puts forward the idea of construction bedside teaching methods including teaching， learning， supervision， management and evaluation， so that the bedside teaching will work effectively to improve bedside teaching quality and provide a new path for constructing bedside teaching management mode.

[Key words] Position competence； Bedside teaching mode； Teaching quality； Evaluation system

医学学科是以经验传承的方式发展下去的，在现代医学教育模式的探索中出现了床边教学模式，带教老师将自己的理论知识、临床技能、临床经验传授给学生。床边教学是以临床带教老师为主导、学生为主体、患者为中心的临床教学模式[1]。当前，高等医学类院校临床专业医学生在学校学习完理论课程之后，在高校附属医院进行临床实习，加强临床技能的掌握。临床实习作为医师走向工作岗位非常重要的一个过程，实习效果能直接影响到学生的理论知识与实践能力，影响到从学生成为一个合格医师的蜕变过程[2]。因此，带教老师的带教水平直接影响未来医学人才培养质量，对床边教学模式的新探索也一直受到关注。

1 床边教学工作主要问题之反思

1.1 社会环境影响广泛，压力与挑战并存

近年来，医患矛盾事件对医护人员和患者双方关系造成影响，医患关系紧张化。医患矛盾的出现是正常事件，产生的原因是多方面的，但是在被媒体过多地报道之后，会对新就医的患者造成情绪上的对立。患者隐私意识加强，在开展床边教学时不愿意配合带教工作，准备好的课程内容无法完成。

1.2 教学激励措施不力，床边教学意识缺乏

缺乏教学激励机制是影响师资培训积极性的一大因素[3]。缺乏教学质量评估体系，带教工作得不到有效考核，导致带教老师之间竞争意识较差；带教老师承担的床边教学工作量，在工资收入上得不到体现，多数对带教工作态度消极。

1.3 积极性和主动性不高，临床能力训练不够

学生忙于准备考研和找工作，大部分时间和精力投入到其中，实习科室缺少相应应对机制，對学生的监管力度、考核力度都不达标，学生学习主动性差，床边教学的学习质量难以保证。传统医德观念受到冲击。我国《执业医师法》中对一些有创医疗操作行为有明确规定，禁止无医师资格者从事相关工作，一些患者抗拒参与教学过程，限制了医学生临床学习。同时很多学生在问诊、查体、诊疗操作中，不善于与患者交流、沟通[4]。

1.4 床边教学质控管理不足，评估体系仍需完善

床边教学管理规章制度建设、评价体系建立、教学质控量化考核等，目前仍不够细化。学校对于床边教学已经制订出部分规章制度，对各床边教学点也有相应要求，但是各种细则仍然不够完善，对于各临床教学点的评估体系缺乏严格的把控[5]。带教老师的任选多是通过科室内部协调、口头通知的形式聘任，平时临床工作突出的人员未必适合带教工作，没有一系列的筛选机制。对于带教老师的教学工作没有完整的质量评估体系，学生对于带教老师的评教工作尚未开展，带教队伍缺乏淘汰机制，带教老师的整体水平得不到提升。

2 构建“教、学、督、管、评”五位一体床边教学模式之探究

2.1 以岗位胜任能力为导向，教学重视临床思维的培养

2.1.1 建立附院床边教学目标责任制加强带教老师的床边教学意识，对不同专业科室带教老师的带教职责有所区分，并要求提交带教工作计划；其次，确立床边教学目标责任制，把床边教学工作与个人职称考评和岗位晋升相联系，以激励临床教师实现床边教学目标。

2.1.2 坚持以岗位胜任能力为导向必须坚持以岗位胜任能力为导向，倡导并实施“早临床、多临床、反复临床”医学教育理念，构建“课程见习-床边教学-临床实习-名医跟师学习”多载体、复合交叉、一体化的临床实践教学模式。

2.1.3 重视医学生临床思维的培养临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，做出临床决策的过程[6]。因此，拥有科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标[7]。床边教学是培养学生临床思维的主要途径，在教学过程中，带教老师通过提问、启发引导学生主动思索问题总结经验，培养用医学理論知识与临床实践结合的能力，不断提高临床决策能力。

2.1.4 采用复合式教学方法和技巧床边教学的授课方式方法要区别于课堂理论教学，带教老师结合床边教学的环境特点，对学生进行互动式教学，启发学生独立思考问题，并采用问题式教学方法，培养学生全面眼光看待临床问题，做到诊治患者有自己的见解。

2.2 规范遵守规章制度，学习注重岗位技能的培训

2.2.1 规范遵守规章制度规律的学习生活作息是提高临床能力的基础保障，在附属医院实习期间，学生会面临各方面的事情困扰，比如准备研究生考试、准备投简历找工作、学位论文的撰写。这些都会分散学生的时间和精力，对现有的床边教学课程计划安排造成影响。

2.2.2 注重岗位技能的培训积极开展岗位培训，搭建专科临床能力培训平台、临床思维能力培训平台、基础临床能力培训平台、研究创新能力培训平台，综合系统提供学生岗位技能培训的机会，为尽早具备在岗医生的职业能力打下基础。另外，加强学生人际交往技能、职业行为和医患沟通技能的培养。同时，应善于发现问题并带着问题学习。鼓励实习生多听、多问、多思考，引导学生多看、多想、多参与[8]。最后，增强文献检索和论文写作能力，追踪医学领域最新进展，培养临床科研意识。

2.2.3 培养正确的临床思维临床思维影响临床决策结果。治疗患者的过程中需要做出一系列的临床决策，决策正确与否关系到患者的康复速度和治愈水平，临床决策失误可能直接造成医疗事故的发生。临床思维的养成不是一蹴而就的，需要长时间的引导培养，实行启发式、讨论式、小型化教学，开阔视野，有助于拓宽临床思维。医学是靠经验积累摸索发展的，带教老师要积极引导学生自己思考问题，鼓励大家分享自己的想法，形成良好的探索创造氛围。

2.2.4 重视医德培养医德教育这门学科的兴起是源于人们对医学教育中人文主义及人道主义日渐缺失的担忧，对应这些担忧和问题，医德教育涵盖了医学伦理、道德、法律基础、临床伦理学以及公共卫生政策等学科的内容[9]。医德是医术的保障[10]，各医疗单位要重视理性教育，要正面引导，教育医务工作者进行换位思考，多想想自己的责任和患者的困难[11]。医学生要具备高尚的道德情操，医生的职责是治愈患者，仅依赖药物医疗技术不是一名合格医生的体现。医治患者要考虑到患者的尊严，在治疗过程中积极和患者沟通，严格保证患者的隐私权，展现人文关怀，让患者感受到温暖。

2.3 建立健全组织机构和运行机制，全面实施教学质量管理系统

2.3.1 加强领导和建立组织机构床边教学是一项系统工程，需要医院的众多科室共同努力才能保证教学质量，而各个科室之间属于平行机构，依靠相互间沟通来推进工作开展，经常出现难以达成一致意见的情况，既费时又费力。因此，需要医院层级部门协同组织各个科室之间的教学工作，通过开展主题讨论会的形式，召集大家研究工作，制订合理的教学方案。同时，成立职能科室，由院领导分管，专门负责实习生带教实习工作。

2.3.2 健全床边教学管理实施系统附属医院要重视教研室负责人选拔工作，选举学术水平高、带教能力强、组织协调能力好的人员担任教研组主任，同时，设立秘书处负责与各科室的协调工作，确保床边教学工作高质量的执行。

2.3.3 建立床边教学激励竞争机制将管理学中的激励原理应用于带教工作的开展中，物质奖励和精神奖励并重。设立教学工作考核指标，从带教次数和教学质量综合考核各科室带教老师，将考核结果与职称评审挂钩，同时算作并记录在医疗业务成绩内。考核结果与工资收入挂钩，设立专门奖项奖励优秀带教老师，同时公开表扬。

2.3.4 全面推行临床导师负责制导师负责制教学法是强化导师责任意识[12]。实行临床导师负责制，带教老师直接对学生的培养目标负责，老师和学生明确床边教学中应担负的责任义务，带教老师的带教责任意识得到加强，学生主动学习意识提高。

2.3.5 实施床边教学质量的监控 ①加强临床教师教学质量控制。从带教老师的责任意识、临床经验、授课质量综合选评任选，对教学质量进行跟踪调查。②提高学生病历书写能力。病历书写字体要工整、内容要准确反映诊治信息，把病历书写当作临床基本功训练。③构建“课程见习-床边教学-临床实习-名医跟师学习”多载体、复合交叉、一体化的临床实践教学模式，要求临床教师不仅要教技能，更要带思想、带作风。④严格把关实习生出科考试。带教老师不参评，由科主任组建专门考核小组，防止走过场现象。

2.3.6 优化床边教学考核评估系统考核内容应突出对医学生在临床实践中的医德医风、临床思维、基本技能（病史采集、体格检查、医疗文书、病程记录、诊疗操作等）、职业行为能力、医疗规章制度的掌握等方面进行客观、真实的评价，合理地确定各项指标在考核中的权重，进行量化计分，医疗教育工作者必须深刻认识到这点[13]。

2.3.7 加强医德医风建设与考核在床边教学中，带教老师要增加医学人文知识的讲解，培养学生人文素质，并做到以身作则，彰显医家高尚品德。在学生出科考试、实习结束考试时，增加醫学人文、医学伦理知识的考察，建立起实习生医德医风评价体系，对日常行为表现开展评价，并设立表扬、预警双机制，对表现优秀者通报表扬，对表现差者及时开展教育。

2.3.8 接轨住院医师规范化培训工作住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径[14]。要在住院医师规范化培训工作的基础上，制订住院医师规范化培训基地评价指标体系、学科评价指标体系和工作评价指标体系，使培训工作管理科学化、制度化、规范化和现代化[15]。带教老师在开展床边教学工作之前，需要医院层面对带教老师从政策文件、医院资源、学生情况等方面集中开展培训，各专业科室对本科带教老师从教学目标、科室资源利用、规章制度等方面进一步开展培训，使临床教师的临床带教更规范，整体床边教学水平有一个质的飞跃，为接轨住院医师规范化培训打下夯实基础。

2.4 督导评价床边教学环节和方法，努力提升床边教学质量

2.4.1 建立健全教学督导委员会和章程教学督导委员会全面监督带教老师带教质量、实习生学习情况，在人员设立上聘请对带教工作有深入了解、公正廉洁、学术水平高的专家教授，章程内容要正确体现委员会的作用地位，将督查结果及时上报高校和附属医院。

2.4.2 督导评价课堂教学督导委员会人员和实习生填写临床评教调查表，按分数对应的等级对教学质量开展评估，指出教学中存在的问题给出参考建议；注重追踪反馈，下次督导检查时对上次检查指出的问题进行评价，再次对改进效果给出评语。

2.4.3 督导评价示范性讲课定期组织督导专家们参加试讲、集体备课、“教学名（明）星”示范授课、观摩课等教学活动，通过督导专家示范性讲授以及对每位参赛教师的具体指点，提高中青年教师的讲课水平和教学质量。

2.4.4 督导评价床边见习及床边实习填写临床督学调查问卷，对学生上课质量进行评价，及时发现学生存在的问题，针对问题的种类采取相应的方式，帮助学生提高临床能力。要意识到学生问题出现的深层次原因，注意入院实习和实习期末两个时间段，多关心实习生学习生活。

2.4.5 督导评价教学方法和教学手段积极探索PBL、讨论式、病例式等教学方法，积极倡导临床教师要适应“互联网+”时代要求，依托现代数字智能化技术，打造以MOOCS、SPOC为代表的开放共享的数字化床边教学课程平台，从而取得较好的床边教学效果。

2.4.6 开展床边教学评教评学工作附院要建立基于大数据的床边教学质量监控平台，定期开展床边教学评教评学工作；教学督导专家通过床边教学评教评学工作，发现床边教学中存在的问题，及时向医院教学处和高校教育处反映情况，并给出改进意见，发挥督导办公室的职能，保证临床教学质量不断提高。

综上所述，目前医学模式正由传统的生物医学向现代“生物-心理-社会”医学模式转变，对医生的诊治能力有了新的要求，相应的医生培养模式也需要做出调整。同时，当今患者对医疗质量重视度提高，就医会综合考虑医生医疗技术水平和个人医德。因此，探索以岗位胜任能力为导向的“教、学、督、管、评”五位一体床边教学模式，通过实习阶段的培养提高临床综合能力以及适应医学学科的发展，都具有一定意义。

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