阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果

杨夏彤 陈科全 苏宁

[摘要]目的 观察阿替普酶靜脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果。方法 选取我院门诊及急诊2016年1月～2018年1月收治的66例急性ST段抬高型心肌梗死患者，患者均给予阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗。根据发病时间，将患者分为6 h组（n=45）和>6～12 h组（n=21）。比较两组患者治疗后的冠脉再通率及溶栓后24 h 的APACHEⅡ评分。结果 6 h组的冠脉再通率（59.09%），明显高于>6～12 h组的18.18%（P<0.05）。两组患者溶栓后24 h 的APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗死安全有效，越早进行溶栓，越能改善患者的预后。

[关键词]阿替普酶；氯吡格雷；心肌梗死；ST段抬高型

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（a）-0161-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin treating acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods A total of 66 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted into our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.All patients were treated by intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin.The patients were divided into the 6 h group （n=45） and >6-12 h group （n=21） according to the time of onset.Coronary recanalization rate after treatment and APACHEⅡscore at 24 h after thrombolysis were compared in patients between the two groups.Results The coronary recanalization rate （59.09%） in the 6 h group was significantly higher than that in the >6-12 h group （18.18%） （P<0.05），and the APACHEⅡ score at 24 h after thrombolysis were significantly different between the two groups （P<0.05）.Conclusion intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin treating acute ST segment elevation myocardial infarction is safe and effective treating acute ST segment elevation myocardial infarction，and the sooner thrombolysis is performed，the better the prognosis of patients.

[Key words]Alteplase；Clopidogrel；Myocardial infarction；ST segment elevation

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉内血栓形成的严重的急性心血管事件[1]，治疗方法为急诊行经皮冠状动脉介入或药物溶栓治疗。抗栓治疗对于治疗的全过程至关重要。2012年以来，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）以及美国心脏协会（AHA）相继公布了STEMI新版指南[2-3]，急性STEMI一旦确诊，应立即行抗血小板及抗凝治疗。目前公认，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病内3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。本研究探讨阿替普酶静脉溶栓与氯吡格雷、阿司匹林治疗STEMI的效果，印证其对急性心肌梗死早期治疗和预后均安全有效，并且宜尽早进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月～2018年1月收治的STEMI患者66例，将患者分为6 h组（n=45）和>6～12 h组（n=21），其中男27例，女39例，年龄为38～70岁，平均56岁。6 h组：男19例，女26例；年龄为39～70岁。>6～12 h组：男8例，女13例；年龄为38～69岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均符合中华医学会心血管病学分会2010年发布的STEMI诊断和治疗指南[4-5]，并排除脑卒中、活动性出血、肝肾功能障碍等疾病。本研究均征得患者的知情同意，本研究已经过我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2治疗方法

溶栓前嚼服氯吡格雷300 mg[賽诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字J20130083]加阿司匹林300 mg（哈药集团制药总厂，批准文号：国药准字H23021186），然后给予15 mg阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co. KG，批准文号：药品注册证号S20110051）首先快速快速静推，随后30 min持续静脉滴注50 mg，剩余35 mg于60 min内持续静脉滴注，总计100 mg。在溶栓后联合应用氯吡格雷75 mg，qd，拜阿司匹林100 mg，qd治疗。溶栓6 h后，常规使用低分子肝素4～5 d，ACEI抗血小板以及CCB、调脂剂等药物按照常规应用。

1.3观察指标

比较两组的再通率。在溶栓开始时以及溶栓24 h后行APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分包括急性生理（APS）评分、年龄评分及慢性健康评分。最终APACHEⅡ评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分。理论最高分为71分，分值越高病情越重，其中APS评分包含12项生理参数，国际上提出计算死亡危险度（R）的公式，即每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。

1.4 冠状动脉再通的判断标准

满足以下2条或2条以上者，可认定血管再通[6]。ST段抬高在溶栓60～90 min内只是降低一般；胸痛等症状在溶栓后2 h会有明显缓解；血清肌酸激酶酶峰提前至12～18 h内，心肌损伤标志物的峰值前移，肌钙蛋白的峰值提高到12 h内，患者会在溶栓后2～3 h内出现加速性室性自主心率等再灌注心律失常。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组溶栓再通率的比较

66例患者中，51例再通，总再通率为77.27%，出血9例，6例因心律失常死亡。其中6 h组中再通39例（男15例，女24例），总再通率为59.09%，>6～12 h组中再通12例（男4例，女8例），总再通率为18.18%，两组的再通率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组溶栓前及溶栓后24 h APACHEⅡ评分的比较

两组患者溶栓前的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），溶栓后24 h，6 h组的APACHE Ⅱ评分明显低于>6～12 h组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

急性心肌梗死的并发症多，死亡率较高。早期溶栓治疗可促进冠状动脉再通，挽救濒死的心肌，防止心肌梗死面积增大，缓解疼痛。近年来其发病率不断增高，尤其在中老年人中多发，是目前患者死亡的一项重大原因。目前多项研究证明，治疗急性心肌梗死最重要的是早期、充分的再灌注治疗，并且急性心肌梗死只有ST段抬高型才溶栓，溶栓条件：①发病12 h内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者；②患者就诊早（发病<3 h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者优先考虑溶栓；③对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60 min内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；④对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可以溶栓。

临床上已证实，氯吡格雷、阿司匹林联合阿替普酶静脉溶栓治疗STEMI是一种安全有效的方法[7-13]。但我们的研究中加入了APACHEⅡ评分系统，因此对于氯吡格雷、阿司匹林联合阿替普酶静脉溶栓治疗STEMI是另一种验证和补充。

APACHEⅡ评分系统是目前临床上重症监护病房（ICU）评价疾病的危重程度、预测死亡风险，最具权威性、最常用的危重病病情评价系统，目前被广泛应用[14-15]，可作为评估ICU患者病情和预后的指标，分值越高，病情越重。在本研究中，氯吡格雷、阿司匹林联合阿替普酶静脉溶栓能显著降低患者的APACHE Ⅱ评分，且愈早接受治疗，APACHEⅡ评分降低益显著，提示患者的预后与接受治疗的时间窗具有密切关系，这个结果与其他的临床研究结果一致[16-17]。

综上所述，阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗STEMI被证明是一种安全有效的治疗方法，且愈早接受治疗，临床治疗效果越好。但本研究亦存在不足之处，鉴于病史资料收集和论文撰写时间较短，故存在样本量偏小问题，而且患者本身亦存在变异因素，还有一些不可避免的其他因素干扰，这对结果的可靠性或许会产生一定的影响，今后仍需要加大样本进行前瞻性研究来不断完善。

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（收稿日期：2018-03-28 本文编辑：许俊琴）