浅谈乡镇医院病历档案管理的现状及改进措施

张德卫

摘 要：目前，随着我国医疗技术的飞速发展，医改及新农合医疗制度的不断深入实施，病人在医院就医期间也就形成了大量的各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病例档案是医疗单位进行诊治和治疗的真实记录，蕴藏着广大医护工作者劳动成果，是医院临床、教学和研究工作的宝贵资料，病例档案也就成为医院工作的重要组成部分，但是基层医院由于条件的制约，却未能与医院各项管理工作同步发展，下面就医院病例档案管理的现状及改进措施谈谈笔者的浅见。

一、病历档案管理现状。

医院档案资料繁多，一直以来医院普遍存在着重医务、重经济效益、重文书、会计、医疗设备档案，而对病例档案管理存在着混乱状态。

（一）单位领导档案意识淡薄，重视不够。领导没有将档案纳入医院各项管理工作的议事日程，没有认识到病历档案在其在科研、教学、处理医疗事故和医疗纠纷等方面的作用，认为病例档案形成的比较多，存放需要占用很多空间，不仅不能直接产生经济效益，而且要花费很多的人力财力，所以没将这项工作纳入档案统一的立卷归档之中。

（二）病例档案保管条件简陋、设备陈旧。大量长期积存的病例档案缺乏足够的保管空间，没有专门档案室，没有消毒、去湿等设备，通风条件差，夏季受潮霉变、损坏现象时时可见。一些医院甚至把形成较久的病例档案捆扎存放起来，使得一些有价值的档案得不到及时有效开发利用，而变成了死档案。

（三）病例档案书写不规范。医务人员光忙于病人的治疗，注重专业技术的提高，注重专业论文的发表，而对于后续工作要求不严格，对重大医疗事故缺乏文字记载，存在填写内容不完全，诊断名称不标准，特别是危重病人抢救和其损伤、中毒的外部原因等项目漏填或空缺的现象，不能反映医疗质量，再者是诊断依据不充分，主次诊断排列顺序颠倒，医学术语使用不规范等情况。

（四）档案管理员业务素质较差。档案管理员档案意识淡薄，参加专业技术培训少，缺少管理知识，在病例档案的收集、整理、分类、编目等档案管理基础环节都不熟练，致使病历档案收集内容不全、整理分类不规范，在医院教学、科研服务的功能上得不上有效的开发应用，这些都是制约着医院进一步发展的因素。

二、下部改进措施。

（一）加强领导，提高认识。档案领导重视是做好档案工作的前提，基层医院也要成立档案领导小组，有领导分管，将 档案工作纳入单位工作议事日程，配备专兼职档案管理员，教育广大医务工作者认真学习档案法及档案管理条例，广泛宣传病历档案的作用，提高广大医护工作者档案意识。病历档案是卫生医疗单位进行诊治和治疗的真实记录，蕴藏着广大医护工作者医疗活动实践和劳动成果，他还是科研、教学、处理医疗事故和医疗纠纷重要可靠依据，所以医院要加大对病历档案管理的力度，加大对档案资金的投入，将档案管理好、利用好。

（二）注重人才培养，提高专业技术水平。档案工作既是一项业务性较强的工作，又是一项管理服务性工作，这就要求档案管理人员既要有扎实的业务能力又要有较强的管理能力和服务意识，档案员首先要适应新形势，敢于提出新办法，解决新问题，在档案管理上有所创新，有所突破。其次，要加强学习，系统学习《归档文件整理》 、《档案保护技术学》、《档案编纂学》等，特别是现代化档案管理知识的学习，如计算机技术，实现计算机检索档案，提高快捷便利的服务手段。再次，走出去，向上级主管部门、经济发达地区学习他们档案管理先进经验与做法。在做好档案管理的同时，加强档案的服务功能， 积极主动提供服务，发挥好病例档案的应有作用。

（三）加强病历档案规范化建设。建立科学的病历档案质量管理系统，加强病历档案科学化管理，建立健全各项制度，如病例档案的收集、归档、整理、登记、借查阅等制度。加强对医务工作者病案书写教育，使医务工作者从思想上予以重视，养成严谨认真的工作作风，加强病案书写规范化的培训，使医务工作者养成书写病例规范、内容填写完整、排列有序。病例查验部门要认真负责，制定相应措施，病例质量与经济挂钩，定期评比，有奖有罚，使病历档案管理规范化、科学化。

（四）加强病例档案基础设施建设。随着现代医学的发展，病例档案形成越来越多，医院科学管理水平提高和现代医疗设备的采用，使医院对病例档案信息的依赖性也越来越大，所以要有专门存放的库房，将病歷档案集中保管起来，并配备必要的档案橱柜，病案消毒设备，温湿度计，空调、灭火器等。同时还应配备相应的现代化设备，如计算机，打印机，复印件等，方便工作，提高工作效率，改变陈旧落后管理条件，使病例档案发挥更好的作用。