颛桥社区老年高血压患者3种干预方式的直接成本－效用研究

周梅花 朱宇霞 李丽秋 钱洁 徐丽燕 万育春 陈军香

摘 要 目的：調查评价颛桥社区老年高血压患者接受不同干预方式的疾病直接成本效用。方法：采用方便抽样方法于2017年10月选取老年高血压合并症患者148例，其中颛桥社区卫生服务中心接受住院治疗干预的患者58例、颛桥敬老院接受巡回医疗干预的患者30例，颛桥各社区接受“1+1+1”组合签约门诊干预的患者60例（进一步细分为门诊高龄亚组与门诊低龄亚组）。计算三组患者于2016年5月1日—2018年4月30日2年时间内接受不同干预方式的疾病直接成本—效用。结果： 2年的抗高血压药物费用为门诊高龄组最高（2 679.91元），门诊低龄组最低（2 210.43元）；单纯计算抗高血压药物治疗费用，每获得一个完整QALY的成本为住院组最高（2 521.22元）， 门诊低龄组最低（1 627.50元）；从总直接成本、自付总金额来看，总直接成本为住院组最高（179 143.29元），门诊低龄组最低（19 215.47元），三组患者每获得一个完整QALY的费用差异有统计学意义（P<0.001）；自付总金额为住院组最高（63 574.97元），门诊低龄组最低（9 929.61元）。结论：“1+1+1”组合签约服务和巡回医疗等医疗模式的开展极大地减轻了老年高血压患者的疾病经济负担，具有现实意义。

关键词 “1+1+1”组合签约服务；住院治疗；巡回医疗；成本效用

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）20-0006-04

Study of the direct cost utility of 3 intervention methods for elderly hypertensive patients in Zhuanqiao Community

ZHOU Meihua1， ZHU Yuxia2， LI Liqiu3， QIAN Jie2， XU Liyan2， WAN Yuchun4， CHEN Junxiang5（1. Department of Nursing of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 2. Department of Pharmacy of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 3. Department of Medical Administration of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 4.Outpatient Department of General Practice of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 5. Department of Hospital Administration of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and evaluate the direct cost utility of different chronic diseases intervention methods for elderly patients with hypertension in Zhuanqiao Community. Methods： In October， 2017， 148 elderly patients with hypertension complication were selected by convenience sampling， among them， 58 cases of patients received hospitalization intervention in Zhuanqiao Community Health Service Center， 30 patients received itinerant medical intervention in the Nursing Home of Zhuanqiao， and 60 patients in Zhuanqiao Community received the “1+1+1” combined signing outpatient intervention（further subdivided into an outpatient senior subgroup and an outpatient junior subgroup）. The direct cost utility of the patients in three groups receiving different interventions during the two years from May 1， 2016 to April 30， 2018 was calculated. Results： The cost of antihypertensive drugs for 2 years was the highest in the outpatient senior group（2 679.91 Yuan），and the lowest in the outpatient junior group（2 210.43 Yuan）； the cost of antihypertensive medications was calculated simply and the cost of obtaining a complete QALY was the highest in the inpatient group（2 521.22 Yuan）， and the lowest in the outpatient junior group（1 627.50 Yuan）； in terms of total direct cost and total amount of self-payment， the total direct cost was the highest in the inpatient group（179 143.29 Yuan） and the lowest in the outpatient junior group（19 215.47 Yuan）， and there was a statistically significant difference in the cost of obtaining a complete QALY between the three groups（P<0.001）； the total amount of selfpayment was the highest in the inpatient group（63 574.97 Yuan）， and the lowest in the outpatient junior group（9 929.61 Yuan）. Conclusion： The “1+1+1” combined signing service and itinerant medical treatment modes have greatly reduced the economic burden of the elderly patients with hypertension， which is of practical significance.

KEY WORDS “1+1+1” combined signing service； inpatient treatment； itinerant medical treatment； cost utility

随着我国银发潮的来临，社会普遍面临老龄化和慢性病流行的巨大挑战。据老龄办数据统计，截至2017年年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿，占全国人口的17.3%[1]，80岁以上高龄老人和失能老年人口数大幅增加，老年人面临着各种各样的疾病经济负担问题，为个人、家庭和社会带来巨大影响[2]。近年来我国医药卫生领域成本-效用分析的文獻逐渐增多，其中仅测算直接医疗成本的多达61.3%，测算了直接成本和间接成本的占38.7%，其中多数文献以质量调整生命年（QALY）作为效用指标[3]。王林[4]比较分析了不同医养结合养老模式的成本及效用；俞帼英，乐嘉宜等[5]研究探索了构建社区“医养结合”服务模式的可行性；符争辉[6]等采用前瞻性干预研究的方法对上海某区3种不同康复模式的精神残疾患者以SF-36为效用指标进行了1年的费用及效用评估。国外成本效用研究文献有刘双梅与王小万[7]的以色列高血压干预计划的成本效用分析；James等[8]对肥胖与常规治疗在澳大利亚肥胖症治疗中的成本-效用分析等。本研究在前人基础上，以合并高危或极高危心脑血管疾病的Ⅱ级或Ⅲ级高血压患者为研究对象，通过分析患者入组前及经过半年不同医疗干预后的直接成本，比较评价住院组、敬老院组、签约门诊组三组老年高血压患者接受不同干预方式的疾病直接成本-效用，反映老年慢性病患者的疾病经济负担，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法于2017年10月选取老年高血压合并症患者150例，其中颛桥社区卫生服务中心接受住院治疗干预的患者58例、颛桥敬老院接受巡回医疗干预的患者30例，颛桥各社区接受“1+1+1”组合签约门诊干预的患者60例（含家庭病床7人）。入组前通过问卷调查，对3组患者的年龄、性别、退休工资、医保类型、疾病类型及疾病严重程度等方面进行均衡性检验，除门诊组低龄患者与其他组年龄差异有统计学意义外（P<0.05），其他方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

患者入组标准为①符合高血压Ⅱ级、Ⅲ级和心血管危险分层为高危或极高危标准；②年龄≥60岁；③高血压病程≥2年；④具备一定的理解和表达能力；⑤患者或监护人签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基线调查和SF-36得分测算

由本单位职工和外聘调查员采用自行设计的调查问卷收集三组患者的基线资料。入组后采用中文版健康调查简表（SF-36）对患者进行问卷调查和访谈，计算患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康等8个维度的得分和总分，以此推算患者前1年度的生命质量得分，并将生命质量总得分换算为效用值。

6个月后再次调查三组患者的上述情况，并测算本年度观察终点患者的生命质量得分和效用值。以三组患者2个年度效用值的平均值进行生命质量水平的比较。

1.2.2 三组患者干预方式的成本-效用分析

对住院组患者的干预方式为住院治疗、药物干预、饮食干预、生活方式干预，医保费用按住院日进行结算；对养老组患者的干预方式为巡回医疗、药物干预、饮食干预，医保费用按巡回次数进行结算；对门诊组患者的干预方式为药物干预、饮食干预、健康管理，医保费用按门诊次数进行结算。

采集的数据时间段为2016年5月1日—2018年4月30日，采集的数据包括直接医疗成本、直接非医疗成本、抗高血压药物费用、自付总直接成本（含自付直接医疗成本和直接非医疗成本）等信息，其中直接医疗成本和自付直接医疗成本由中心信息科提供；直接非医疗成本（全部自付）通过对患者的调查访谈获得；敬老院床位费和护理费由颛桥敬老院提供；抗高血压药物费用根据患者的药物治疗方案测算得出。

1.3 评价指标

1.3.1 质量调整生命年

采用质量调整生命年（QALYs）作为健康结局评价的指标，将例均总成本作为成本（C），例均SF-36评价得分作为效用值（u）来计算QALYs，根据直接成本-质量调整生命年之比（C/QALY）对3种干预模式的消耗成本进行比较评价。

QALYs=生命年数×效用值（u），本次研究的数据采集时间为2年，故生命年数为2年；住院组个别患者入院时间不足2年，则按实际住院时间和产生成本进行测算。分别计算直接成本、自付直接成本、降压药药费与效用比值。

1.3.2 成本测算

成本测算采用直接疾病经济负担，包括直接医疗成本和直接非医疗成本，其中直接医疗成本含医疗服务、手术治疗、实验室和影像学诊断、中医治疗、中西药、延方药、床位费等与治疗过程相关的费用，部分费用自付；直接非医疗成本含护工费、保健食品费、家属误工费等，全部自付。抗高血压药物费用根据患者药物治疗方案中的口服药品品种、用法、疗程进行测算，因为与高血压治疗直接相关，因此在结果中单独列出评估患者的终身用药成本。

1.3.3 效用值测算

效用值的取值范围为0～1，采用RS等级标尺法将百分制计算的量表各项目最终分值换算为效用值，效用值（u）=SF-36量表得分/100[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者的疾病直接成本

根据年龄将门诊组分成高龄和低龄两个亚组，76岁以上43例，60 ～ 75岁17例。2年的抗高血压药物费用为门诊高龄组最高（2 679.91元），门诊低龄组最低（2 210.43元）；直接非医疗成本和直接医疗成本则为住院组最高（51 030.21元、118 749.63元），门诊低龄组最低（9 882.35元、12 243.20元）；自付总直接成本为敬老院组最高（64 982.48元），门诊低龄组最低（11 852.08元）。综合来看门诊组的医疗成本最为经济。

住院组床位费为25.00元/d，按医保支付比例进行支付，护工费70.00元/d，全部自费；敬老院组床位费1 350 ～1 800元/月，护理费650～1 350元/月，全部自费；门诊组则不牵涉到以上费用（表2）。

2.2 三组患者的直接成本效用

以效用值（u）代表患者2年后的健康结局指标，其中住院组与敬老院组、敬老院组与门诊高龄组的差异有统计学意义（P<0.05），其他组间比较的差异无统计学意义（P>0.05）。

三组患者的质量调整生命年QALYs结果为门诊低龄组最高，住院组最低。单纯从抗高血压药物费用来看，三组患者每获得一个完整QALY消耗的成本为住院组最高（992 521.22元），门诊低龄组最低（1 627.50元）；从自付总直接成本来看，三组患者每获得一个完整QALY消耗成本的差异有统计学意义（P<0.001），住院组最高为63 574.97元，门诊低龄组最低为9 929.61元；总直接成本住院组最高为179 143.29元，门诊低龄组最低为19 215.47元（表2）。

3 讨论

高血压的直接并发症有脑血管意外、肾功能衰竭、心力衰竭和冠心病等，多数可致死或致残，3组高血压患者的合并症有Ⅱ型糖尿病、脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、骨折、肿瘤、老年性痴呆、帕金森病和慢性肝炎等多种慢性疾病。QALY表示不同生活质量的生存年数换算成的相当于完全健康的生存年数，是20世纪80年代后期发展完善的一种健康状态和生命质量的正向测量指标，本研究中QALYs反映了三组患者在进行医疗干预后的质量调整生命年数，计算了每获得一个质量调整生命年所需的直接成本，用来评价高血压患者接受不同干预方式的效果，具有实用价值。

研究中直接疾病经济负担指患者干预过程或治疗过程中发生的成本，直接医疗成本指消耗的医疗资源，从家庭个人角度计算包含医药费用；直接非医疗成本指就医、康复过程中耗费的非医疗负担。本次研究显示，住院组的直接医疗成本、直接非医疗成本及自付总直接成本、每获得一个质量调整生命年消耗的总直接成本远高于门诊组。例如每获得一个QALY的总直接成本门诊高龄组比住院组少花费14.48万元，当住院组的成本远高于门诊组，QALYs又小于门诊组时，则认为前者劣势明显，成本高而效用不高。

门诊组具有低成本优势，能够大幅度降低患者的醫疗费用及经济负担，同时随着如慢性病长处方等配套政策的落实，签约居民的就诊频次和医疗费用都有所降低[10]。抗高血压药物费用仅根据患者常规随访配药的药物治疗方案进行测算，没有考虑高血压用药的个体化差异及并发症引起的联合用药成本，因此得出的费用结果差别不大。

综合来看，门诊组患者有医疗成本较低的优势。“1+1+1”签约服务的开展及家庭病床规模的进一步扩大都凸显了家庭医生的社区居民健康“守门人”作用。家庭医生在居民居家养老，缓解社区病房床位紧张，减少公共医疗资源浪费，积极应对人口老龄化和降低疾病经济负担等方面都起着至关重要的作用，也说明本轮社区卫生服务综合改革取得了一定的实效。

参考文献

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[4] 王林. 不同医养结合养老模式的成本及效用比较分析[D].广州： 南京医科大学， 2017.

[5] 俞帼英， 乐嘉宜， 练媛媛. 探索构建社区“医养结合”服务模式下的老年人健康管理的可行性[J]. 上海医药， 2016， 37（2）： 47-49.

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[8] James R， Salton RI， Byrnes JM， et al. Cost-utility analysis for bariatric surgery compared with usual care for the treatment of obesity in Australia[J]. Surg Obes Relat Dis， 2017， 13（12）： 2012-2020.

[9] 杨晨. 老年男性骨质疏松症治疗药物的药物经济学评价[D]. 广州： 南方医科大学， 2013.

[10] 文丹， 朱雅萍， 叶涛. 基于上海市某社区信息化的家庭医生签约服务效果评价[J]. 上海预防医学， 2018， 30（4）： 281-285.