示踪剂及其使用途径对子宫内膜癌前哨淋巴结检出率影响的Meta分析

黄康榕,王月玲,王 臻,王金凤,李 琛,冀 静

(西安交通大学第一附属医院妇产科,西安 710000;*通讯作者,E-mail:jijingjj@163.com)

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%,占全身恶性肿瘤7%[1]。其发病率在欧美等发达国家为女性生殖道恶性肿瘤发病率最高的疾病。2016年ACOG/SGO指南建议可行手术的子宫内膜癌患者宜行全面的手术分期,包括全子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结切除要到肠系膜下动脉水平。Benedetti等[2]进行的一项随机对照实验发现盆腔淋巴结切除虽然有助于全面的手术分期,但并没有改善无瘤生存期及总的生存期。系统淋巴结切除能否改善预后目前尚有争议。

自从前哨淋巴结概念的提出及其活检术在多种恶性肿瘤中的成功应用,使得恶性肿瘤不断扩大的手术范围得到了有效改善。前哨淋巴结(SLN)是指首先收纳某器官、区域组织淋巴液的1个或者数个淋巴结或指某器官、组织原发肿瘤转移的第一站淋巴结。其病理状态可以代表整个区域淋巴结状态,即若前哨淋巴结未检测到转移就可以推测肿瘤未发生淋巴转移。前哨淋巴结活检术(SLNB)是通过对已知可检测的示踪剂模拟肿瘤细胞从病灶扩散至淋巴结的自然迁移过程,从而分辨恶性肿瘤的前哨淋巴结,通过评估前哨淋巴结的状态来决定是否进行系统淋巴结清扫,如前哨淋巴结无转移即可不进行系统淋巴结清扫。

一直以来认为子宫内膜癌淋巴结转移的方式是跳跃性的,也就是说其可能直接绕过第一站淋巴结而直接转移到其他区域淋巴结。而2000年Koning等[3]在一个病例报告中报道了在术前24 h应用宫腔镜将放射性核素注射到肿瘤周围的子宫内膜下肌层中的方法,6 h后应用淋巴显像成功探测到放射性核素在区域淋巴结中蓄积。只要准确模拟子宫内膜癌的转移路径即可以成功检测出子宫内膜癌的前哨淋巴结。之后大量的研究也探讨了在子宫内膜癌中对前哨淋巴结检测各种方法,应用不同的方法及示踪剂其前哨淋巴结的检出各有不同。本文主要的目的就是分析不同示踪剂及其使用途径在子宫内膜癌前哨淋巴结检测中检出率的不同。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照实验(RCT)、前瞻性研究、回顾性研究等。文种限中、英文。

1.1.2 研究对象 术前经子宫内膜活检术病理确认的子宫内膜癌患者,其种族、国籍、病程不限。

1.1.3 干预措施 实验组行子宫内膜癌前哨淋巴结绘图干预,手术方式为开腹、腹腔镜或者机器人辅助下腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除或者腹主动脉旁淋巴结切除。是否设置对照组不限,若设置对照组,其干预措施不限。

1.1.4 主要结局指标 前哨淋巴结检出率。前哨淋巴结检出定义为至少检出一枚显影淋巴结,检出率=(前哨淋巴结检出例数/实施SLNB的所有例数)×100%。

1.1.5 排除标准 ①样本量少于10的预实验;个案报道或者系统评价;无法明确提取有效数据或无法获取全文的文献;研究对象合并其他肿瘤,文献纳入其他肿瘤病例;②同一中心研究,排除重复病例;③单中心的多篇报道,选择无重复的最大样本量的文献。

1.2 检索策略

计算机检索Pubmed、Ovid、MEDLINE、WanFang Data、CNKI数据库,收集所有关于子宫内膜癌前哨淋巴结检出率的随机对照实验、非随机对照实验、病例-对照研究、队列研究研究,检索时间为2000-01-01～2016-12-31,此外,追溯纳入文献的参考文献,以补充获取相关文献。采用主题词和标题添加MeSH相结合的方式进行检索,检索策略通过多次预检索后确定,检索词根据具体数据库进行调整。中文检索主题词:“子宫内膜癌”、“前哨淋巴结”、“前哨淋巴结绘图”、“前哨淋巴结活检/活检术”,英文检索主题词:“endotrial cancer”“sentinel lymph node”“endometrial carcinoma”“sentinel lymph node biopsy”“sentinel lymph node mapping”。以MEDLINE为例,其具体检索策略见图1。

#1endotrial cancer [Title/Abstract]#2 endotrial cancer [MeSH]#3endometrial carcinoma[MeSH]#4 #1 OR #2 OR #3#5sentinel lymph node[Title/Abstract]#6sentinel lymph node[MeSH]#7 #5 OR #6#8 #54AND #7#9sentinel lymph node biopsy[Title/Ab-stract]#10sentinel lymph node biopsy[MeSH]#11 #9OR #10#12 #4 AND #11#13 sentinel lymph node mapping[Title/Ab-stract]#14 sentinel lymph node mapping[MeSH]#15 #13 OR #14#16 #4 OR #15

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选和资料提取由2位研究者独立完成并交叉核对,如遇分歧,则咨询第三方协助判断。首先阅读文题和摘要进行初筛,排除明显不符合纳入标准的文献后,对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文进行复筛,以确定是否纳入。采用自制的资料提取表提取资料,具体内容包括:第一作者、发表日期、研究地区等一般资料,研究设计、样本量、研究对象的基本资料、干预措施的具体细节和结局指标。

1.4 统计学处理

采用R3.3.2软件进行检出率及其各亚组的Meta分析。首先对总的检出率及各亚组检出原始率进行转换后的率进行正态性检验,据检验结果选择接近正态分布的方法,然后以样本量为权重得到合并的检出率及其95%CI[4]。纳入研究结果间的异质性采用Homogeneity test进行异质性检验(检验水准为α=0.1),同时结合I2定量判断异质性的大小。若P≥0.10且I2≤45%,提示研究结果间同质,采用固定效应模型进行Meta分析;反之则提示研究结果间存在异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。存在明显的临床异质性,则不行合并分析。通过漏斗图(funnel plot)来检测潜在的发表偏倚,并且对发表偏倚采用Eggers test检验,Meta分析的检验水准为α=0.05[5]。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献1 159篇,剔除重复文献140篇,并阅读文题和摘要与纳入条件不符合排除的文献900篇后剩余119篇原创性文献(其英文98篇,中文21篇)进一步阅读全文进行复筛,最终纳入31篇文献,包括3 020例患者。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程Figure 2 The procedure of document selection

2.2 纳入研究的基本特征及研究对象的临床基本特征

纳入研究的基本特征见表1。共纳入31篇研究,其中7篇为回顾性研究,24篇为前瞻性研究。纳入研究前哨淋巴结绘图均在开腹或者腹腔镜/机器人平台的腹腔镜手术中进行。检测前哨淋巴结根据示踪剂的类型为比色显影法和荧光显影法,前者示踪剂主要为亚甲蓝、专利蓝等,后者使用的示踪剂主要为放射性核素或者具有红外显像功能的吲哚菁绿。示踪剂的使用途径主要宫颈注射法、宫体注射法以及宫颈、宫体联合注射法。前哨淋巴结的组织学评估为HE染色及超分期。

2.3 发表偏倚

对总检出率采用漏斗图分析其对称性发表偏倚的情况见图3,漏斗图可见其对称性差,纳入文献存在发表偏倚可能,则进行Egger检验(P=0.156 9,见图4),P>0.05表示漏斗图显示的纳入文献存在发表偏倚尚无明显的统计学意义。

2.4 子宫内膜癌前哨淋巴结总检出率及各亚组检出率结果

各结局指标异质性检验结果显示,子宫内膜癌前哨淋巴结总检出率各纳入研究结果间存在统计学异质性(I2=89%),选用随机效应模型进行合并分析总检出率为81%[95%CI(0.76,0.85),见图5]。

2.4.1 示踪剂注射方法的Meta分析结果 在对单纯宫颈注射法、单纯宫体注射法、单纯癌周注射法以及联合注射法进行分析显示,其中联合注射法指应用以上所述的任意两种方法的联合应用,单纯宫颈注射法、单纯癌周注射法和单纯宫体注射法纳入的研究结果间存在统计学异质性,选用随机效应模型进行合并分析其检出率,联合注射法选用固定效应模型进行合并分析其检出率。单纯宫颈注射法共纳入15个研究,共1 200例患者,选用随机效应模型进行合并分析检出率为84%[95%CI(0.77,0.89),见图6];单纯癌周注射法共纳入6个研究,共338例患者,选用随机效应模型进行合并分析检出率为73%[95%CI(0.60,0.83),见图7];单纯宫体注射法共纳入9个研究,共398例患者,选用随机效应模型进行合并分析检出率为69%[95%CI(0.52,0.82),见图8];联合注射法共纳入3个研究,共320例患者,选用固定效应模型进行合并分析检出率为91%[95%CI(0.88,0.94),见图9]。

图3 子宫内膜癌前哨淋巴结总检出率Meta分析漏斗图Figure 3 Funnel plot of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

图4 子宫内膜癌前哨淋巴结总检出率meta分析Egger图Figure 4 Egger test of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

图5 子宫内膜癌前哨淋巴结总检出率森林图Figure5 Forest plot of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

图6 单纯宫颈注射法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 6 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by pericervical injection

图7 单纯癌周注射法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 7 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by peritumoral injection

2.4.2 不同示踪剂的Meta分析结果 对蓝色染料法、核素法、吲哚菁绿法、联合示踪剂法进行了分析。蓝色染料法其中示踪剂包括亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝,联合示踪剂法包括蓝色染料、核素和吲哚菁绿中两种以上示踪剂联合应用于前哨淋巴结的检出。对以上方法进行Meta分析显示:蓝色染料法、核素法和联合示踪剂法纳入的研究间存在统计学异质性,选用随机效应模型进行分析。蓝色染料法共纳入13个研究,包括861例患者,采用随机效应模型进行合并分析检出率为73%[95%CI(0.62,0.82),见图10];核素法共纳入5个研究,包括212例患者,采用随机效应模型进行合并分析检出率为79%[95%CI(0.61,0.90),见图11];吲哚菁绿法共纳入3个研究,包括286例患者,采用固定效应模型进行合并分析检出率为97%[95%CI(0.94,0.98),见图12];联合示踪剂法共纳入8个研究,包括579例患者,采用随机效应模型进行合并分析检出率为87%[95%CI(0.81,0.92),见图13]。

3 讨论

1977年巴拉圭Cabanas在对阴茎癌进行淋巴造影时最先发现并提出前哨淋巴结的概念,并且实施前哨淋巴结活检术,在对患者的随访发现当前哨淋巴结是阴性时其5年生存率达90%,仅有前哨淋巴结转移的患者5年生存率为70%[37]。前哨淋巴结活检术应用于多种实体肿瘤中并取得成功,特别在乳腺癌中成功的应用在乳腺外科具有里程碑式的意义,它使得很大一部分腋窝淋巴结阴性的患者避免了腋窝淋巴结的清扫,减少了病人由于区域淋巴结清扫术带来的损害,提高了生活质量。目前前哨淋巴结活检术的研究在妇科肿瘤方面也越来越受到重视,由于宫颈癌淋巴转移的途径优势,较先应用于宫颈癌,并有较高的检出率、敏感性、特异性等;2005年Lucas等[38]对52例早期宫颈癌进行前哨淋巴结绘图,检出率高达92.8%,敏感度为82.3%,准确性为94.2%,阴性预测值为92.1%。近年来国内外对子宫内膜癌前哨淋巴结的研究也逐渐增多。本文纳入31篇国内外文献研究提示子宫内膜癌前哨淋巴结的检出率差异较大,较低者仅11.9%,高者达100%。在本研究中纳入的文献中,邹果芳等[10]对59例子宫内膜癌患者在腹腔镜下宫体注射亚甲蓝以探测前哨淋巴结,在腹腔镜下肉眼识别蓝染的淋巴结为前哨淋巴结,仅有7例至少检测出一枚蓝染的前哨淋巴结,检出率仅为11.9%;而Marco等[36]在26例早期子宫内膜癌病人的前哨淋巴结的检出率为100%,其方法为在宫腔镜下癌周联合使用核素及蓝色染料注射至癌肿周围的子宫内膜下以检测前哨淋巴结。本研究中总的合并检出率为81%[95%CI(0.76,0.85)][6-36],说明子宫内膜癌前哨淋巴结仍有着较高的检出率。在前哨淋巴结的应用中,检出率高低是评判前哨淋巴结活检术是否有临床意义的首先要考虑的一个重要指标,从本研究各种方法的检出率差异来看,影响子宫内膜癌前哨淋巴结检出因素众多。

图8 单纯宫体注射法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 8 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by corpus uter

图9 联合注射法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 9 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by combined injection

图10 蓝色染料法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 10 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by blue dye

图11 核素法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 11 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by nuclide

图12 吲哚菁绿法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 12 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by indocyanine

图13 联合示踪剂法子宫内膜癌前哨淋巴结检出率森林图Figure 13 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by two tracers

Sawicki等[22]认为在子宫内膜癌前哨淋巴结活检术中示踪剂的应用途径是一个首先要解决的问题。示踪剂注射位置对子宫内膜癌前哨淋巴结的检出有影响,宫颈联合宫体注射的检出率高。本Meta分析中单纯宫颈注射的检出率为84%[95%CI(0.77,0.89)]、单纯癌周注射法检出率为73%[95%CI(0.60,0.83)]、单纯宫体注射检出率为69%[95%CI(0.52,0.82)],联合注射法检出率为91%[95%CI(0.88,0.94)],从本研究检出率来看,联合注射法的检出率明显高于其他单纯子宫位点注射法。子宫内膜癌的淋巴途径不像宫颈癌那样明确,其淋巴回流经典途径主要有3个途径:①子宫下段以及累及宫颈者,可经髂内、闭孔等淋巴结至髂总淋巴结的髂部流路;②子宫角或子宫前壁上部可经圆韧带至腹股沟淋巴结的圆韧带流路;③子宫底部或者子宫上2/3可经骨盆漏斗韧带直达腹主动脉旁淋巴结的子宫卵巢流路,大部分子宫内膜癌沿这三条径路进行淋巴回流,但是也有其他少见的流路,比如子宫后壁可经宫骶韧带转移至直肠淋巴结。联合注射法可以减少那些由单纯宫颈或者宫体注射而遗漏的前哨淋巴结,与本研究中联合注射法检出率明显高于其他单纯注射法相符合。

另外一个影响因素是示踪剂本身,不同的示踪剂在子宫内膜癌前哨淋巴结检测中其检出率各有不同。目前较常应用于子宫内膜癌前哨淋巴结检测的示踪剂主要有蓝色染料、放射性核素以及近年来兴起的吲哚菁绿。本研究中,单纯蓝色染料与核素法检出率差异不大,分别是73%[95%CI(0.62,0.82)]和79%[95%CI(0.61,0.90)],近年来的吲哚菁绿近红外淋巴显像系统在国外应用于前哨淋巴检测的研究较多,其检出率高于其他示踪剂,高达95%以上[14,16-18]。近年来,国内也有将纳米碳应用于子宫内膜癌前哨淋巴结绘图,李雨聪等[8]于宫体前后壁浆膜下注射纳米碳用于子宫内膜前哨淋巴结的检测,其检出率为71%;曲坚等[7]对比了纳米碳于亚甲蓝作为示踪剂在子宫内膜癌前哨淋巴结检测的应用价值,发现两者前哨淋巴结结检出率分别为75%和72%,但差异并无统计学意义。目前应用于子宫内膜癌前哨淋巴结示踪的主要有蓝色染料,如亚甲蓝、异硫蓝、专利蓝等;现在国外多用异硫蓝、专利蓝,国内多用亚甲蓝。异硫蓝、专利蓝两种蓝色染料与蛋白的结合力弱,注射到皮下或者肿瘤所在的器官组织中之后很快进入淋巴管,很少扩散到周围组织中,而亚甲蓝注射液中亚甲蓝以溶解状态存在,注射后不仅可进入毛细淋巴管也可进入毛细血管,由于亚甲蓝进入毛细血管的特性将会降低前哨淋巴结的检出率,而Eitan等[19]将亚甲蓝和专利蓝在子宫内膜癌前哨淋巴结的检测中做了比较,亚甲蓝作为示踪剂的检出率是74.3%,而专利蓝的检出率只有51.3%(P<0.05)。本研究中不同种类的示踪剂联合应用的检出率在73%-100%不等[34,36],合并检出率为87%,高于单纯使用蓝色染料和放射性核素,但是低于吲哚菁绿法。

从纳入本研究中的文献中来看,未发现影响子宫内膜癌前哨淋巴结的检出的其他因素,如患者的BMI、年龄,肿瘤的病理类型、肿瘤的分级、手术时间等。然而,在乳腺癌前哨淋巴结检测中,影响其检出的因素除了示踪剂注射部位与示踪剂类型外,还与肿瘤的大小、位置、脉管癌栓阻塞、患者的年龄、术前活检及手术者熟练程度等因素相关[39]。Eitan等[19]发现当术者有30例以上的子宫内膜癌前哨淋巴绘图手术经验时,前哨淋巴结检出率也从10-20例手术经验的50%上升至84.6%,但需要进一步的研究加以证实。在子宫内膜癌前哨淋巴结检测中,对其检出影响因素研究中目前尚缺少关于肿瘤大小、子宫肌层浸润程度、脉管浸润等因素的报道。

本次Meta分析对各种因素的分析是基于单个检出率的不同而进行比较。对子宫内膜癌前哨淋巴结检出的影响因素做出确切的评价,仍需要大样本的随机对照实验作为基础的Meta分析来评价。

综上所述,子宫内膜癌前哨淋巴结有着较高的检出率,示踪剂的类型以及注射的位置对其检出有影响。明确其影响因素,为以后如何选择合适的病例,并在有一定经验的医疗中心进行才可能使患者得到个体化治疗、受到最大的益处。