职工医疗保险政策的认识与实践研究

2018-11-09钱燕国网湖南省电力有限公司湘乡市供电分公司

新商务周刊 2018年19期

文/钱燕，国网湖南省电力有限公司湘乡市供电分公司

1 引言

医疗保险是目前医疗卫生领域改革的主要工作内容，各个地区都在不断的进行探索。医保制度直接影响着人们医疗保险健康和社会医疗资源的统筹，我国实施职工医疗保险政策，但是，因为，医保统筹资金的来源不同，基本上可以分为三种情况，各级政府和企业以及个人，而各级政府之间的财政的收入存在不同，人口机构也不同，以至于各个地区的职工医疗保险政策有所不同。本文针对职工医疗保险政策的认识与实践进行深入研究。

2 职工医疗保险政策的发展现状

职工医疗保险属于社会保障体系中的一个重要组成部门，其受到了我国政府的高度重视。在职工医疗保险政策不断改革的过程中，在化解和防范职工疾病风险中起着重要的作用，并且具有一定的成效。主要成效表现在以下几个方面：其一，保险基金收入在不断提升。根据调查显示，从图一中可以看出，在2017年，我国基本医保基金的收入为16201亿元，比2016年增长了20.1%；在2017年，统筹基金累计支出月数为20.1个，和2016年相比增加了0.8个月，从中可以看出2017年保险基金抗风险能力得到了显著的提升。其二，参保人数不断增加。根据调查显示，截至到2017年，参保人数为将近2.4亿人，和2007年相比，增加了一倍多，并且参保人数的覆盖的范围在不断扩大。其三，保障水平在不断提升。2017年，在职工医疗保险政策的范围之内，职工住院费用中，医保基金支付将近76%。其四，医疗服务定点机构的数量在不断增加。2017年和2016年相比，定点医院数量增加将近9%，定点零售药店数量增加将近12%，医疗服务定点机构的数量增加，有助于职工就医问药，在一定程度上提升了医保基金的利用率。

图一

3 职工医疗保险政策存在的不足

3.1 职工医疗保险参保率有待提升

目前，我国职工医疗保险参保人数在不断提升，并且覆盖面也在不断扩大，其覆盖率高达70%，但是和部分西方国家相比还存在一定差距。职工医疗保险具有较强的强制性，在保险法中，明确规定用人单位需要为成员购买基本医疗保险。但是，在实际实施过程中，部分企业存在逃避缴纳保险的现象，其中主要以个体经营者和私营企业为主。这些企业为了降低经营的成本，而逃避应尽的责任，经常把经营情况不好和企业亏损作为借口，不给职工办理医疗保险。部分下岗失业的职工没有稳定的收入，失业金只能保证其基本的生活，没有办理医疗保险的能力。这些原因导致了我国职工医疗保险的覆盖率不够高。

3.2 缺乏相关的监督机构

目前，我国医保政策的运行模式存在一定的问题，以至于职工在使用医保过程中存在过度消费的情况。近几年，政府减少了对医院的财政投入，医院的收入大部分都是通过医疗服务与药品获得的，部分职工医保定点医院把负担分担到患者的身上，在治疗患者的过程中，出现了多检查、多开药、开贵药的情况，以至于患者看病难，使职工患者的经济负担加重，并且也进一步的激化了医患之间的矛盾。

3.3 医疗保险制度立法过于落后

目前，在职工医疗保险统筹管理过程中，在支付方面和费用征缴方面还不够规范，没有完善的医疗保险法作为基础。我国现有的医疗保险法立法层次较低，大部分内容都是行业性的法规，不具备强制性和权威性，从长远角度来讲，医疗保险制度法无法适应医疗行业的发展，这也是部分企业和用人单位逃避给职工缴纳医疗保险的原因之一。

3.4 筹资渠道过于单一

目前，医疗保险基金的来源主要是企业筹集和个人筹集，企业和个人根据一定的比例，一同缴纳医疗保险，这部分费用对于企业来讲是一笔不小的支出。在新时期背景下，我国社会经济正在转型阶段，部分企业，尤其是国有企业的负担较重，这些企业的经济效益不够好，经营较为困难。筹资渠道过于单一，给企业带来了很大的负担，影响了企业收缴医疗保险基金，职工也没有办法对医疗保险进行正常使用。

4 完善职工医疗保险政策的策略

4.1 扩大医疗保险基金筹资的渠道

医疗保险基金筹资渠道是职工医疗保险政策改革的关键。目前，我国在医疗保险基金筹资方便，存在渠道较为单一的问题。在新时代背景下，我国社会经济处于转型阶段，企业的负担较为严重，通过提升职工工资缴费的比例，来提升资金量的方式是不可行的。因此需要对筹资的渠道进行探索，从而增加医保基金的来源。首先，需要强制对未参保的职工进行参保，私营企业可以对职工进行积极鼓励和宣传，提升职工对医保的认识，把参保的职工视为稳定员工，把参保作为吸引人才的方式，而是不是把参保当作成本的负担，从而提升职工参保的积极主动性，从而扩大职工参保的覆盖率。此外，可以发行医保短期债券，对社会闲散资金进行利用，可以模仿体彩和福彩的形式，发行职工医保彩票，来进行基金筹资。

4.2 完善职工医保监控机制

目前，我国设有专门的监督机构，对定点药房和定点医院进行监督，但是还存在一定的问题。因此，可以创建第三方监督机构，核查基金使用情况和医保手续。并且，还可以设立举报信箱，针对过度治疗问题和违反相关规定对医保基金进行套取的行为进行举报。这样可以充分发挥媒体和社会的监督作用，加强监督和管理医保基金，对医疗费用进行控制，从而使医保基金可以在规范的环境下运行。

4.3 完善医疗保险法律体制

目前，我国的职工医疗和保险政策具有较强的地域性，各个地区的职工医疗保险政策有所不同，都是结合当地的法律法规来创建职工医疗保险政策。我国没有统一的、全国性质的职工医疗保险法，从而阻碍了我国医保的统筹发展。为了保证职工医疗保险更加规范化和制度化以及法制化的运行，创建完善统一的医疗保险法律体制是必要的。

4.4 注重发展社区医疗卫生服务，提倡职工健康的生活方式

医疗卫生部门需要把三级医疗机构的分工进行明确，给予社区卫生服务高度重视，提升社会医疗卫生服务的质量，加大社区卫生服务医疗资源的投入，是社会医疗机构充分发挥出自身的医疗保健作用和价值，把社区医疗卫生机构变为初级医疗服务的主要地点。职工在日常生活中发生的小病小恙可以在社区医疗机构中进行治疗，这在很大程度上方便了职工的看病就医，减少小病大治的情况。此外，需要提供职工健康的生活方式，离退休职工需要做好日常保健，降低疾病发生的概率。