心血管疾病患者用药答疑

解放军404医院内分泌科主任医师 李长玉

服用降压药是单一用药好还是联合用药好？

有些患者错误地认为单一用药简单,不良反应少，可以根据血压高低随意增减药物剂量,而联合用药的不良反应多还容易漏服，这些认识有一定的片面性。日前在第57届美国心脏病年会上，专家认为，当收缩压在160毫米汞柱以上，或者合并糖尿病、肾血管损害、心脑血管病等高危因素的高血压患者，初始治疗时就应联合用药。现在国内外高血压指南均提倡，对中老年高血压患者一开始就联合用药，选择降压机制互补的药物，小剂量联合，每天1片，具有降压平稳、疗效增加、不良反应少的优点。

降压药早上服用好还是晚上睡前服用好？

正常情况下，人体的血压是早起后逐渐升高，到6—10点达高峰，然后逐渐下降，到下午3—6点再逐渐升高，到了晚上又逐渐下降，凌晨2—4点最低。可以看出，正常人24小时血压是波动的。特别是上午6—12点由于血压上升会导致心脑血管病发生。因此，患者在服药前应测量自己的血压，找到一天血压最高的时间段和血压可能升高的原因作为治疗的依据。高血压患者的血压波动通常有三种情况：一种主要表现是昼夜血压都高，可以选择在早上起床刷牙后服药；另一种表现是夜间血压高，特别是后半夜增高更明显，称之为清晨高血压，可选择在晚上7点左右服药；还有一种血压增高发生在下午3—5点，服药时间应在血压高峰期前两个小时。偶尔忘记一两次吃药，要先量血压，再根据血压增高的幅度分次补服，不要一次补服两次的药量。

服用降脂药是单一用药好还是联合用药好？

不能简单地说单一用药好还是联合用药好，服用降脂药要根据患者的具体情况而定。我们知道药物的剂量和疗效不是线性关系，不是剂量越大疗效越好。以他汀类降脂药为例，当药物达到有效剂量，血脂仍未达标时，若再加大剂量一倍，疗效也只能提高6%，此称为6%效应。因而，在他汀类药疗效不佳时不要无限地加大用药剂量，此时最好的办法是联合用药，即他汀类药与胆固醇吸收抑制剂联用，可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%。

抗血栓药物阿司匹林与氯吡格雷哪个更好？

氯吡格雷和阿司匹林都具有抗血小板凝集的作用，国外关于氯吡格雷与阿司匹林用于缺血事件有效性和安全性研究的结果如下：

①氯吡格雷在控制缺血性事件方面优势明显高于阿司匹林。每1000位服用氯吡格雷组患者每年可以避免24例发生心血管事件，而阿司匹林可以避免19例。

②对心脏搭桥术后的患者，氯吡格雷效果更为显著。但是对外周动脉血栓，氯吡格雷效果不如阿司匹林。

③阿司匹林对胃肠道的刺激较大，在这一点上氯吡格雷要优于阿司匹林。

④氯吡格雷不能代替阿司匹林用于二级预防。采用双联抗血小板药物用于置放支架或搭桥术治疗12个月后，应停用氯吡格雷，单用阿司匹林，除非在治疗过程中出现阿司匹林不耐受。