临床实践指南制定方法--指南推荐意见的撰写及呈现

靳英辉，黄瑞秀,，靳永萍，黄笛，曾宪涛，王行环

2011年美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）对临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）的定义进行了更新，指出CPG是基于系统评价的证据平衡了不同干预措施的利弊，并在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1]。证据分级依赖于所基于的证据类型及其方法学质量评价结果，而推荐强度则依赖于证据强度及利弊关系考虑、经济性、患者价值观意愿等[2]。明确清晰、切实可行的推荐意见是指南的核心部分，不同指南推荐意见的描述及呈现形式存在一定差异。本文就推荐意见的撰写描述及在指南中的呈现形式进行分析总结，以期为指南制定过程中推荐意见部分的编撰提供参考依据。

1 推荐意见的表述原则

指南推荐意见是用完整的句子来回答关键的临床问题，是一系列行动方案的指导性声明。推荐意见应提供具体和准确的描述，推荐内容撰写是指南制定过程中的关键部分，应具备以下原则。

1.1 清晰性（Clear）CGP推荐意见内容应清晰准确[3]。苏格兰指南制定组织（SIGN）[4]指出，推荐意见要求语言表述清楚、明确，以确保指南的清晰性、可读性，推荐意见中呈现的专业术语或专业内容要有清晰的定义和说明，避免使用缩略语及模棱两可的解释

，除非公众对缩写比全称更熟悉。推荐意见应提供充分的信息保证指南用户无需参考其他材料就可以理解指南推荐内容[5,6]。

1.2 明确性（Unambiguous）基于证据质量的优劣，推荐意见也应有明确的推荐强度，推荐强度是指南制定者对推荐措施实施效果利弊的把握程度，是使用者对指南推荐意见依从程度的参考依据[7]。指南中具体明确的推荐行为描述及推荐强度措辞提高了指南的可参考性。

1.3 可行性（Actionable）指南的推荐意见是可实施行为的陈述，而不是证据的总结或概要[8]，推荐的目标对象和行动方案要在推荐内容中呈现出来，除了清晰明确的呈现外，最重要的是具备可行性，即指南使用者在阅读某一条推荐意见后，能完全理解推荐意见的内容并可以在自己的临床实践中得以应用。推荐意见的是否可行体现在以下几个方面：

1.3.1 临床适用性（Clinical applicability）[9]推荐内容要清楚交代具体适用对象及实施条件，应准确告知指南使用者在特定情况下应该向实施对象采取什么样的干预措施，推荐意见尽量在当前工作流程不被中断或干扰的情况下进行，并且推荐行为的实施一般不需要附加额外的资源支持[5]。

1.3.2 临床灵活性（Clinical flexibility）[9]给出建议时应考虑到已知或普遍预期的异常使用情况，例如影响生物反应的合并症、遗传差异及影响功能恢复的社会心理因素等，明确列出针对某类情况或卫生问题时不同的选择，即推荐行为应有备选方案，出现某些异常情况能及时合理调整。

1.3.3 易于转化性（Easy to translate into clinical practice）[5]从文本语言到具体实践的转化最关键的部分是行动方案的措辞，推荐行为必须是容易实现的，贴近临床的，应使用明确的动词来表示应该采取的行动，规定临床决策者应该执行的特定干预方案。除此之外，还应提供足够的关于如何执行此行为方案的详细信息如以附录形式提供药物选择方案、评价量表、诊治流程图等。

2 推荐意见的描述

推荐意见的描述包括两部分，分别是推荐意见本身语句的描述及推荐强度的描述。

2.1 推荐意见本身语句的描述推荐意见是对包含诸如诊断程序、预防或治疗活动相关的行动过程的陈述，其辨识的关键在于表述清楚，简洁实用。明确可行的推荐意见陈述应符合五“W”规则[3,8,10,11]，即“who”行为实施者，“what”干预行为，“whom”干预目标，“when”干预时间或干预条件，“how”如何干预或干预行为强度。推荐意见的内容应阐明“谁对什么人在什么情况下如何采取什么样的干预”。通常情况下推荐意见应给出直接指示并使用主动语态以便于使用者的采纳和实践，推荐的关键行为陈述应清晰准确，如IDSA指南手册[12]举例说明了强推荐意见的描述应达到如下要求（框1）。

框1 IDSA指南手册推荐意见描述举例

虽然WHO等多部指南手册[7,11-16]提出推荐意见应采用主动语句的表达，但另有几部指南制定手册[17-21]提出推荐意见应使用被动语态呈现使建议表述更突出以引起注意，NICE指南制定手册[6]仅要求对“强推荐”或“强烈不推荐”的建议使用被动语态来突出其强调作用。

对有歧义或含糊不清的措辞要严格审查，避免造成因不一致的理解而实施不恰当行为[22]。关键行动陈述应简短而精确，支持性文本内容紧随推荐意见后，解释该建议的重要性以及如何去实施[10]。指南制定小组应该审查推荐意见中有歧义或含糊不清的行动陈述并给予调整。美国神经病学会（AAN）[11]临床实践指南手册中提到为指南推荐陈述编制了“test，prescribe，perform，educate/counsel，dispose，monitor，refer/consult，prepare，document，advocate，and diagnose/conclude”11个建议动作动词，在大多数推荐指导语句中推荐意见的行动应该与这11种一般行为类型中的一种相对应。

药物方面的推荐意见撰写应注意不要给出“例行常规计量（Routine dose）”的推荐意见，应根据证据给出明确的推荐剂量和使用频次[9]。NICE指出指南推荐意见中避免使用商品（Trade Names）及制造商名称（Manufacturer's Name），通常只需要给出通用名称（Generic Name），除某些特定的制剂或设备，避免使用商品名称而造成NICE认可特定品牌的印象[6]。

2.2 推荐强度的描述每条推荐意见都应明确其推荐强度，推荐强度的描述一般是指在推荐语句后采用明确的程度词或符号标识来区分不同程度的推荐强度[23]，上一篇文章中我们已经将各大指南手册中对于推荐强度的分类给予介绍，比如大部分指南手册采用“强推荐”、“弱推荐”、“强不推荐”、“弱不推荐”来区分推荐强度，符号标识如“↑↑”、“↑”、“↓↓”、“↓”。

在推荐意见的描述中通常会采用一个标准化的措词来反映建议的强度（表1）。证据分级依赖于各领域产生证据的过程及方法学、证据质量和数量的发展，而推荐强度则依赖于证据强度，辨识关键在于表述清楚，简洁实用的陈述，尤其在决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。每条推荐意见都应明确其推荐强度，指南中对推荐强度的分级基本上分两种表现形式。

2.2.1 在推荐意见语句中的文字表述GRADE分级系统在推荐意见中使用“should/strongly recommend”来表示强烈推荐，“suggest/consider”表示弱推荐[7,12,14,15,24-27]，以上强推荐和弱推荐的区分除了动词不同外，强推荐还增加了助动词或副词should/strongly来增加强推荐的语言色彩，但国内研究者需注意，recommend

和suggest均可翻译为建议，并不能体现出两个词在英语中不同程度的推荐。推荐意见中推荐强度的表述“we recommend”和“we suggest”对于患者、临床医师、政策制定者各方面所表达的含义各不相同[7,28]，具体见表2；NICE[6]通常在有明确的证据显示利大于弊的情况下，选择使用“must”来反映强烈的建议；有利证据不确定时，则使用“consider”来反映可考虑的建议。在句中运用“必须（must）”、“可以（could）”、“考虑（consider）”“不应该（should not）”等措词形式可以表达推荐意见的强度。

表1 各指南手册中推荐强度措辞

指南制定主体 强推荐 弱推荐 共识推荐强推荐采用 强推荐不采用 弱推荐采用 弱推荐不采用欧洲肾脏最佳实践（ERBP）[26]We recommend We recommend not We suggest We suggest not -爱尔兰临床效益委员会（NCEC）[27]We recommend We recommend not We suggest We suggest not -血管外科学会（SVS）[29]-----新西兰临床实践指南组（NZGG）[30]Recommended Not recommended/Contraindicated May be considered May be not considered -日本医疗信息网络服务（Minds）[31]Strongly recommended Strongly recommended not Weakly recommended(suggested)Weakly recommended(suggested) not-美国耳鼻喉及头颈外科学会（AAO-HNS）[32]（专家共识）Clinicians should Clinicians should not---欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）[33]Shall Shall not Should Should not -国际糖尿病联盟（IDF）[34]-----中华医学会[35] - - - - 标明来源于“专家共识”美国遗传咨询学会（NSGC）[36]We recommend We recommend not We suggest... We suggest not -美国预防服务工作组（USPSTF）[37]-----

2.2.2 以数字、字母或其他符号表达推荐强度推荐强度应有明显标识，一般建议在推荐内容句末以字母/数字标注的形式呈现推荐强度及形成该推荐意见的证据质量级别，使临床决策者实施该推荐方案时能有明确依据[29,30]。如日本医疗信息网络服务（Minds）[31]通常用数字“1”表示“强烈推荐”、“2”表示“弱推荐”，证据分级用“A、B、C、D”表示，每条推荐意见后出现“1A”则表示该条意见是基于“A级证据”，给予“强烈推荐”；英国皮肤科医生协会（BAD）[23]使用箭头的多少和指向来帮助指南使用者方便地识别推荐的强度，“强推荐”采用“↑↑”表示、“强烈不推荐”采用“↓↓”表示、“弱推荐”采用“↑”、“弱不推荐”采用“↓”来表示。

表2 GRADE推荐强度分级的描述及解释

多数指南将这两种推荐强度表现形式结合使用，既在句中使用清晰易辨的措辞，又有明显的标识来反映推荐强度。如美国神经病学会（AAN）指南手册[11]要求推荐意见的描述中用助动词“must”来表示最强烈的推荐级别并注明“A级”，但通常使用“must”措辞的推荐意见一般较少，因为这些推荐意见是建立在对证据高度信任的基础之上，并且要有高收益和低风险；弱推荐“B级”对应助动词“should”，使用“should”的推荐意见往往比较常见，因为对证据质量的要求不那么严格，但仍然基于证据显示收益大于风险的情况；最低推荐级别“C级”推荐对应助动词“may”。AAN手册指出对推荐意见一般表述如下（框2）。

有些指南手册[3,4,7,10,12,13,15,16,21,24,32]指出推荐意见的描述中使用“should”表示“强推荐”，“may”对应“弱推荐”，而在有些手册[6,11,17,20,33]中则“should”表示“弱推荐”，“must”对应“强推荐”。分辨推荐强度的助动词使用在不同指南中也是各不相同的，但在上下文中应保持一致，并与推荐强度标识相对应。因此阅读推荐意见时不仅要依靠助动词，还应结合证据全面理解推荐内容及文中推荐强度的标识来判断推荐级别。

框2 AAN指南手册推荐意见描述举例

2.3 证据不足或共识建议的描述如果没有足够的证据来支持或否定干预措施的有效性，则不能提出推荐意见，世界卫生组织（WHO）指南制定手册[7]指出，在没有发现干预效果的证据时提出推荐意见是不恰当的，在这种情况下可以给出“由于没有发现干预X的有效性（或危害）的证据，所以尚不能提出明确的推荐意见（No recommendation can be made because evidence on the effectiveness (or harms) of intervention X was not identified）”的陈述。手册指出与其勉强提供建议，不如将系统评价的结果公布出来，或对现有干预措施进行概述，而不附带推荐意见。美国神经病学会（AAN）指南手册[11]同样指出，如果没有足够的证据来支持或否定干预措施的有效性，则不能提出推荐意见，在这种情况下，为突出显示缺乏证据可说明如下“由于证据不足，无法提出建议（No recommendation can be made because of insufficient evidence）”。

不提出任何推荐意见只应在特殊情况下考虑，在大多数情况下，即使没有很好的证据，但仍需要卫生组织或专业机构的指导，指南制定小组也会提出相应推荐意见。在缺乏严格的研究证据情况下，病例报告、专家意见、组织或个人经验的汇编也可能是制定（有条件的）推荐意见的基础，但这种方法及其局限性必须在指南中清楚地记录下来[34]。可以使用专家共识来达成一致意见，指南中应明确指出推荐意见为“共识性建议”或标明来源于“专家共识”并附有声明[35]。

然而，对于有些高质量的研究证据，推荐意见有时也会缺乏，如涉及伦理宗教问题、经济成本高或潜在法律隐患等情况下，此时缺乏推荐意见的证据的局限性应在公布的指南中加以解释[10]。

3 推荐意见在指南正文中的呈现原则

3.1 易于识别推荐意见尽量避免出现在指南的大段文字中，应单独总结陈述，也可以采用加粗、加下划线或表格的形式呈现[12,36]。提倡在推荐意见部分有明显的定位词如“推荐意见：…”或“建议：…”，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南手册[33]要求每条指南推荐意见有相应编号，主要目的是易于识别，方便临床医生、患者、政策制定者及其他目标用户的查找和使用。

3.2 一致性指南推荐意见的语言表述如主动或被动语态的使用、相应推荐强度措词及推荐意见的呈现形式在全文中应保持前后一致，统一的撰写格式及呈现模式使指南结构明朗清晰，方便各类使用者的阅读，提高指南的可读性及可参考性。

指南推荐意见是临床决策者做出科学决策的有效参考，明确的推荐意见对决策的影响比证据级别更直接和重要。推荐意见简洁实用的呈现和表述，便于指南使用者有更多的时间和精力考虑其他可利用资源和目标人群的意愿，全面高效做出决策[37]。指南推荐意见是连接临床研究证据和临床实践的纽带，将最佳研究证据转化成可实施的行为陈述应用到实践中去解决临床问题。指南使用者很少能做到详细阅读指南的全部内容，通常只查找相关问题的推荐意见，因此易于识别的、准确清晰的推荐意见是CGP极为重要的部分。

GuideLine Implementability Appraisal（GLIA）[5]指出影响CGP实施的大部分障碍因素在于推荐意见的陈述和呈现，GLIA要求清晰明确的陈述推荐的行动和干预的条件。临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）[38]对指南的推荐意见也有明确要求，描述需简明扼要，准确地陈述推荐的行为和执行方案的具体情况。2002年美国指南标准化会议（COGS）[39]的一个重要目标是在指南制定者、实施者和传播者之间就如何编写指导性陈述以促进其实施进行交流研究。提出准确反映科学证据的推荐意见，并将其转化到临床决策支持系统中，以制定有效影响临床决策者行为和患者临床问题的务实策略是指南价值的体现。

指南制定者、传播者、执行者和知识管理者就关键行动方案进行持续而有效的讨论，并定期修改和完善指南推荐意见，将有助于降低影响指南实施的障碍因素。制定推荐意见时，应该将形成推荐的过程及其所使用的方法进行整体的描述；推荐意见的强度应有所标识；推荐的理由应该有所列示；推荐意见的措辞要考虑其内容的实用性、可行性和公平性。