减孔腹腔镜直肠前切除术对老年中高位直肠癌患者术后应激的影响

关家辉 夏国志

2013年中国肿瘤登记年报[1]显示，我国直肠癌发病率已跃居第二，仅次于肺癌。目前，治疗直肠癌外科手术依然为首选[2]，腹腔镜直肠前切除术属微创手术，是一种治疗直肠癌较为安全有效的手术方式[3]，为进一步完善手术治疗效果，降低对患者的手术创伤，外科医师开展了单孔腹腔镜直肠前切除术，该项技术随更加先进，但对手术设备及医师技术提出了更高要求，这也使该项技术的临床应用受到局限[4-5]。减孔腹腔镜直肠前切除术(reduced-port laparoscopic anterior resection，RPLAR)对设备及技术的要求适中，更易临床运用。目前，关于RPLAR对直肠癌患者术后创伤应激反应及康复进程的研究报道尚不多见。本研究通过回顾性分析60例中高位直肠癌患者的临床资料，对比分析常规腹腔镜直肠前切除术和RPLAR对患者应激反应的影响，以期为中高位直肠癌患者的临床治疗提供参考。

1 资料及方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2018年5月太和县人民医院普外科收治的中高危直肠癌60例患者的临床资料，其中采用常规腹腔镜直肠前切除术进行手术治疗的25例患者纳入常规组，采用RPLAR进行手术治疗的35例患者纳入减孔组。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、体质指数及临床分期等差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准：①所有入组患者均经电子结肠镜检查及活检，临床首次诊断为中高位直肠癌。②45～80岁，意识清醒，能耐受手术治疗。③行CT增强扫描肿瘤无转移。④无严重心、肺、肝脏等部位器质性损伤。⑤患者签署手术知情同意书。排除标准：①既往存在腹部手术史。②已采取放化疗治疗。③临床分期为Ⅳ期或已远处转移。④合并身体其他部位恶性肿瘤疾病等。

1.2 方法 术前1天行肠道准备，术前禁食12 h，禁饮6 h。选用德国STORZ 超高清腹腔镜，均采取全身麻醉，“人”字位仰躺，呈20～30°头高脚低。

常规组患者行常规腹腔镜直肠前切除术：具体方法参考文献[6]。

减孔组患者术前处理与常规组相同，切口位于患者脐下30～40 mm腹部正中，穿刺建立气腹，在切口上角置入10 mm套管和腹腔镜，在切口下角分别置入5 mm和12 mm套管，置入肠钳、超声刀。

所有患者术中无中转开腹者，术后均进行心电监护，禁饮，抗菌药物预防感染及镇痛治疗，排气后可饮流食，按照恢复情况拔除尿管。

1.3 观察指标 ①观察两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目。②比较两组患者术后第3天创伤应激指标水平的差异[白细胞介素-6、肾上腺素、皮质醇、血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CPR)]，其中肾上腺素、皮质醇采用放射免疫分析法检测，hs-CPR采用酶联免疫吸附法检测。③比较两组患者术后康复进程相关指标，包括引流管拔除时间、术后下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间等。术中出血量采用纱布称重法和直接计量法，前者具体方法为：测量使用前纱布重量以及使用后的止血纱布重量，纱布吸血量(g)=血纱布(g)-干纱布(g)，按1.05 g/mL计算。切口长度：术中所有切口长度总和，直接测量。

2 结果

2.1 术中各项指标比较 减孔组患者手术时间较短、出血量低(P<0.05)。两组患者术中淋巴结清扫数目及切口长度无显著差异(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者术中各项指标的比较

2.2 创伤应激指标比较 术前，两组患者白细胞介素-6、肾上腺素、皮质醇及CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者白细胞介素-6、肾上腺素、皮质醇及hs-CRP水平均增高，但对照组升高更明显(P<0.05)。手术前后上述各指标差值差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术前后创伤应激指标的比较

注：与手术前比较，*P<0.05;hs-CRP指血清超敏C反应蛋白

2.3 术后康复进程比较 减孔组引流管拔除时间、肠功能恢复时间、住院时间均较常规组短(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后康复进程各项指标比较

3 讨论

直肠癌是目前较为高发的消化道恶性肿瘤[7]，中高位直肠癌的发病人群以老年人居多[8]。目前，治疗中高位直肠癌以手术为主要手段，既往的开腹术腹部切口长达18 cm左右，对患者术后短期日常生活有严重影响，延长了术后康复时间。1991年，Jacobs等[9]报道了首例采用腹腔镜进行结肠切除的案例，其创伤小，出血量少，利于恢复[10]。由此微创外科在临床中的重要作用逐渐体现，随着微创技术的不断进步，直肠癌的治疗越来越多的采用腹腔镜进行手术。既往采用的常规腹腔镜直肠前切除术为五孔腹腔镜[11]，为进一步完善外科手术治疗直肠癌的治疗效果，单孔腹腔镜手术逐渐进入临床使用，该种手术方式较为先进，对患者术中损伤较小，切口隐蔽，但对手术设备及术者操作技术提出了更高要求，在很多医院都难以开展。RPLAR技术属于常规腹腔镜直肠前切除术的优化方法，减少了术中穿刺孔数目，达到减少损伤、控制出血、美容的效果，手术器械要求及手术难度适中，因此，RPLAR技术在临床推广更加符合我国社会现实。

临床上主流的RPLAR技术以三孔腹腔镜技术居多，Hirano等[12]研究表明，RPLAR技术可获得较好的淋巴结清扫率，损伤小，减少腹部瘢痕，且手术安全性高。本研究结果显示，行RPLAR技术治疗手术时间较常规组明显短，且出血量低。减孔组患者术中淋巴结清扫数较常规组多，且切口长度较常规组短，但差异无统计学意义，可能与本研究病例数少有关，提示采用RPLAR技术治疗中高位直肠癌安全可行。本研究对患者术后创伤应激反应也进行了评估，应激反应会刺激下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，此时机体血液流速变快，代谢增强，肾上腺素、皮质醇水平明显增高；机体受创伤、手术损伤刺激后，hs-CRP会明显增多；白细胞介素-6在炎症反应中起重要作用。因此，白细胞介素-6、hs-CRP也作为围术期临床应激反应主要指标。本研究结果显示，术后白细胞介素-6、肾上腺素、皮质醇水平及hs-CRP水平均较术前升高明显，术后减孔组患者白细胞介素-6、肾上腺素、皮质醇水平及hs-CRP均较常规组低，说明采用RPLAR手术相比常规腹腔镜手术应激反应低；且减孔组术后引流管拔除时间、肠功能恢复时间、住院时间均较常规组短，这些均表明RPLAR技术在术后恢复中优于常规腹腔镜技，与张宏等[13]的研究结果类似。

总之，采用RPLAR技术治疗老年中高位直肠癌患者安全可行，术后创伤应激反应较小，加快了康复进程。