安徽省某县乡村医生队伍现状调查及对策建议

麻 云 张 倩 徐爱军 赵坤元 蒋陆娟

乡村医生是我国开展初级卫生保健的重要技术力量，承担着农村居民基本医疗服务和公共卫生服务的任务[1]，影响农村居民的健康水平和农村卫生事业的发展进程。2010年以来，安徽省村卫生室通过创新乡村医生一体化管理模式、改革人事管理体制以及实施药品零差率等措施，更加系统地管理乡村医生队伍[2]。2015年，安徽省政府办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(皖政办〔2015〕18号)，强调按标准配齐乡村医生队伍，对乡村医生的服务模式、执业环境及业务水平、收入待遇等进行创新优化和提升改善[3]。为了解安徽省长丰县乡村医生队伍情况，进一步掌握该县乡村医生队伍存在的主要问题，于2015年12月至2016年1月，以长丰县乡村医生为对象进行调查分析，并提出相应对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年12月至2016年1月实地走访长丰县各乡镇卫生院获得基础数据，收集了20所乡镇卫生院(包括15所乡镇卫生院和5所乡镇卫生院分院)、186个村卫生室的502名乡村医生基本信息。同时，随机抽取10个村卫生室，在每个村卫生室抽取2名乡村医生，共20名乡村医生进行深度访谈。

1.2 调查方法 采用自制调查表，实地走访收集乡村医生的性别、年龄、学历、执业资质、培训次数等数据，通过深度访谈了解乡村医生收入、退休后生活补助情况。

1.3 统计学方法 利用Excel 2010建立数据库，再通过SPSS 19.0进行统计数据分析，计数资料以频数和率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长丰县基本情况 长丰县位于安徽省中部，现辖14个乡镇和1个省级开发区，总面积1 841平方公里，总人口80万，其中农村人口54.4万人，占总人口的68%。

2.2 性别及年龄分布 本调查所涉及乡村医生共502人，其中男性372人，占74.10%，年龄27～72岁；女性130人，占25.90%，年龄23～62岁。男女性别比2∶1到3∶1，总体平均年龄(45.84±0.38)岁。其中，男性平均年龄(47.01±0.43)岁，女性平均年龄(42.51±0.73)岁。40～49岁年龄组的乡村医生最多，共计236人，占47.01%，其次为50～59岁年龄组，共计121人，占24.10%。各年龄段在性别结构上差异无统计学意义(χ2=58.710，P=0.068)。详见表1。

表1 长丰县乡村医生性别、年龄分布[例(%)]

2.3 学历结构 502名乡村医生中，大专及以上学历17人(3.39%)，高中学历215人(42.83%)，初中学历159人(31.67%)，中专学历105人(20.92%)，还有6人(1.20%)为小学学历。高中学历多集中于40～49岁年龄段(共97人)，中专以上学历多集中于30～49岁年龄段(中专85人，大专及以上10人)，不同年龄段的学历层次，差异有统计学意义(χ2=852.498，P<0.001)。

2.4 执业资质 取得执业医师和执业助理医师资格分别为7人(1.40%)、93人(18.53%)，另有执业药师8人(1.60%)，执业护师4人(0.80%)。多数人执业资质填写为乡村医生，即不具备执业(助理)资格的共390人(77.69%)。不同年龄段(χ2=688.611，P=0.001)、不同学历层次(χ2=80657.289，P<0.001)的乡村医生取得执业资质的情况差异均有统计学意义。执业助理医师多集中于30～45岁年龄段和高中及中专学历，执业医师多集中于45～50岁年龄段和中专学历。详见表2、3。

表2 长丰县不同年龄段的乡村医生执业资质分布[例(%)]

表3 长丰县不同学历层次的乡村医生执业资质分布[例(%)]

2.5 培训及保障 通过访谈部分乡村医生，普遍反映的问题就是收入低，每月1 000元左右，难以维持生计。而符合条件退休的乡村医生每人每月300元的生活补助，更是难以保障退休后的养老生活。在调查的502名乡村医生中，有372人(74.10%)每年都会接受培训，每年培训1～2次的有259人(51.59%)、2～3次95人(18.92%)、4次以上18人(3.59%)，0次有130人(25.90%)。不同学历的乡村医生在培训次数上差异有统计学意义(χ2=56089.405，P<0.001)。年培训次数在1次及以上的乡村医生共372人，其中大专及以上14人，中专86人，高中154人，初中113人，小学5人；培训次数在1～2次和2～3次的多集中在高中(107人和36人)和初中学历(78人和32人)，4次及以上的多集中在高中学历(11人)。

3 讨论

通过对长丰县乡村医生队伍现状的调查发现，和其他大多数地区及全国乡村医生队伍相似，老龄化、学历和收入偏低、执业资质较低、养老保障缺乏等依然是当前长丰县乡村医生队伍的主要问题。在学历层次方面，未达到原卫生部颁发《2001-2010年全国乡村医生教育规划》提出“到2010年底，15%～30%以上的乡村医生接受专科以上的高等医学教育，其余的乡村医生应具有中专学历”的目标[4]。安徽省于2015年的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》[3]文件中要求，到2025年，乡村医生普遍具有医药卫生类中专以上学历，50%以上的村医具有执业助理医师以上资格。显然，现实情况与要求还存在较大差距。同时，由于公共卫生和基本医疗任务繁重、“半农半医”的执医特点等，依然有不少乡村医生没有时间和精力参加培训。此外，本次调查发现获得执业(助理)医师资格证的乡村医生主要分布于岗集、造甲、吴山、杨庙、义井、朱巷、陶楼等乡镇，在进一步了解之后，发现这些乡镇多为该县经济发展较好或乡镇卫生院发展较好的乡镇。这也表明经济因素以及乡镇卫生院的发展现状将会影响乡村医生队伍的建设[5]。

要认识到乡村医生队伍的建设不会一蹴而就，必需通过顶层设计、政策落实以及相关配套措施的衔接，形成持续稳定的乡村医生队伍建设长效机制[6]。针对上述主要问题，可通过以下路径加以优化，不断加强乡村医生队伍建设。

3.1 提高乡村医生收入水平 提高乡村医生的收入水平，是激发其工作积极性、减少离职、缓解工作收入低而带来的工作满意度低等最能看得见成效的手段之一。现行乡村医生收入补助政策对乡村医生的吸引力不足，应综合考虑乡村医生的人力资本、时间成本、社会价值等要素[7]，建立符合乡村医生真正价值的薪酬体系。建立乡村医生收入补偿机制，国家或地方政府对基层卫生、乡村医生和村卫生室的财政投入应以“补人”为主，乡村医生的收入标准可按当地村干部的收入标准制定。同时，逐步提高乡村医生承担基本公共卫生服务项目任务的经费拨付比例，切实保障乡村医生的利益，充分调动其积极性[8]。

3.2 完善乡村医生“退出”机制 本调查结果显示，年轻乡村医生比例少、学历层次偏低等问题突出，为吸引大学毕业生到村卫生室工作，制定针对大学生乡村医生的相关优惠或协调政策，如实施“大学生村医”工程，为当地村卫生室补充新鲜血液。同时，应不断完善乡村医生的养老退休机制，使得乡村医生的养老保障水平高于一般农民，可以与其服务年限相结合，以体现其对卫生事业发展的贡献和当前在农村卫生服务体系中承担的重要任务，不断优化乡村医生队伍建设[9]。可以参照浙江等地的做法，让部分乡村医生作为乡镇卫生院的派出人员，能够有效协调身份和养老主体责任问题。

3.3 健全乡村医生培训机制 有效的培训机制能够提高乡村医生的胜任力水平[9]，不仅对构建和谐的医患关系有很大帮助，还对提高乡村医生的满意度有重要作用。目前的乡村医生培训大多是为了应付上级的任务，以理论教育为主的短期集中培训，简单走形式，乡村医生并没有真正地“受教”，不能真正达到培训以后提升乡村医生的医疗卫生服务水平的目的。培训要通俗易懂，常用易操作，要考虑到乡村医生队伍老龄化、学历层次偏低等问题，针对基层医疗卫生的真实需求[10]。改变传统的培训模式，可从乡村医生的医疗卫生服务知识和医疗卫生服务技能两个方面着手，尝试“理论+实践+案例”三合一的培训模式，充分弥补学历偏低导致的知识匮乏，提高乡村医生向执业(助理)医师转化率，切实提高乡村医生的胜任力水平[11]。

3.4 乡村医生回归基本医疗服务 通过深度访谈了解到，长丰县乡村医生的工作量较繁重，每年基本公共卫生服务量都在增加，而且要求和规范也变得复杂，平均每天工作11个小时以上，且无节假日。部分乡村医生愿意承担更多的基本公共卫生服务(basic public health services，BPHS)工作，这可能和工作任务权重与资金分配挂钩有关，即承担较多的BPHS工作，可以增加收入[12]。但是乡村医生在BPHS上投入的时间远比在提供基本医疗服务上的时间多几倍，乡村医生的基本医疗功能被弱化。应该适当减少乡村医生的BPHS，成立专门的BPHS团队，让乡村医生回归到基本医疗服务上。