可回收下腔静脉滤器的可回收性和安全性

石 亿 石晓飞 周汝航 王 文 崔 健

肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)最严重的并发症，以往通过置入永久下腔静脉滤器(inferiorvena cava filter，IVCF)来预防致命性肺栓塞[1-3]，短期内肺动脉栓塞发生率极大降低，但随着时间延长，在体内永久下腔静脉滤器属于异物，易致下腔静脉血栓形成、闭塞及复发性 DVT 等情况[4]。与非置入患者相比长期生存率无明显提高，其疗效已被临床质疑[5]。可回收式下腔静脉滤器可被取出，避免了长期留置。近年可回收滤器发展迅速，由于其远期并发症较少，临床应用广泛[6-7]。本研究通过对置入并取出可回收式下腔静脉滤器的病例进行总结，初步分析可回收下腔静脉滤器的可回收性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年5月亳州市人民医院收治的行下腔静脉滤器回收术的64例患者临床资料。纳入标准：①符合下腔静脉滤器取出适应证的患者；②所用下腔静脉滤器为可回收性。

排除标准：①有严重心、肺、肝、肾疾病；②有凝血功能障碍者；③有碘过敏史者。纳入资料中，男性37例，年龄22～70岁，平均(51.3±2.1)岁；女性27例，年龄22～74岁，平均(52.1±2.4)岁。51例为左下肢深静脉血栓，10例为右下肢深静脉血栓，3例为双下肢深静脉血栓。术前所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 设备及材料 在德国西门子公司大平板数字减影血管造影机下进行介入操作。材料有12 F长鞘、5 F猪尾导管、超滑导丝、专用回收鞘、鹅颈抓捕器等。

1.2.2 取出步骤及方法 采用股静脉为手术路径，置入5 F猪尾导管后行下腔静脉正侧位显影，明确滤器所在位置及倾斜贴壁情况，在X线监视下，将12 F长鞘送至滤器近端，采用鹅颈抓捕器进行取出操作：(1)常规操作取出术：将鹅颈抓捕器置入下腔静脉内进行操作，在抓取过程中通过不断旋转充分显露抓捕器，并通过改变角度使圈套环变形，增加操作成功率，当圈套住可回收滤器回收钩时，充分固定圈套器，收纳至回收鞘中，进行回收。(2)回收钩贴壁取出术：①成袢拽取法：利用旋转球管头方向确定滤器贴壁及倾斜位置，用导丝(0.035普滑导丝)或导管(4～5 F猪尾或单弯)，将其头端引入可回收滤器网孔中，再通过圈套器套取导管或导丝头端，再回拽形成袢状，轻轻回拉使滤器轻度移位，使回收钩脱离血管壁，再经鞘管送入另一个圈套器，抓取回收钩回收滤器。或者使导管或导丝头端进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙，再通过圈套器套取导管或导丝头端，再回拽形成袢状，将粘连组织分开。如果袢状结构解体后通过粘连处，则需要重复上述操作，直至粘连组织被分开。最后，采用圈套器将滤器收入鞘中，取出体外。②鹅颈抓捕器+加硬导丝辅助圈套法：先将鹅颈抓捕器送至外套管外，将1支加硬超滑导丝送至圈套环内，然后收紧外套管，整体通过8 F导管鞘放置于滤器下端，在滤器下端贴壁侧将硬导丝置入滤器，先松开鹅颈抓捕器，撤出导丝后将鹅颈抓捕器放入滤器下端，将圈套环与回收钩连接，固定好后回收滤器。若不能取出可重新入导丝进行操作。

2 结果

63例对象成功回收下腔静脉滤器，成功率为98.4%(63/64)。采用常规操作法取出60例；成袢拽取法取出2例；鹅颈抓捕器+加硬导丝辅助圈套法取出1例，失败1例，因在滤器回收过程中，由于鹅颈抓捕器卡在滤器倒刺内，反复尝试才将抓捕器从滤器内脱出，但滤器被拉至双髂静脉分叉处，回收钩与血管壁粘连紧密，回收不成功，后患者感腰疼不适，与患者家人沟通后，患者家人放弃，取出失败。取出滤器形态正常，取出后血管造影显示血管光滑，无对比剂外流。取出成功患者无腹部不适、无出血；彩超复查后显示血管壁光滑，无腹腔积液；出院后规律服抗凝药物，随访1～24个月，期间未出现并发症。详见图1～3。

图1 常规操作

图2 取出后滤器

图3 失败病例

3 讨论

下腔静脉滤器置入术为有效预防肺血栓栓塞的技术，既可防止栓子脱落后向心回流，又可保证静脉通畅。但滤器在人体内属于异物，其可促进血栓形成，在反复机械运动下可折断甚至脱落，长期留置易形成血栓，甚至可能会出现滤器穿破血管、肠壁等引发致命并发症。除此之外，永久置入滤器后，需要患者长期服用抗凝药物，也是一种负担。

可回收滤器很好地避免了上述问题，但可回收式滤器也存在无法取出的可能，滤器回收率在31%～84%[9]。组织融合、滤器倾斜、回收钩与下腔静脉壁粘连导致不能被捕获是滤器取出困难的最主要原因[8]。下腔静脉造影可显示滤器在下腔静脉中的情况，滤器倾斜，单纯回收法有时也可成功捕获，只有严重的滤器倾斜才会导致回收钩贴壁，接触时间较长才能造成粘连。Marquess等[10]报道滤器置入体内475 d后仍能取出的病例，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低。对于置入时间很短的病例(14 d内)，只要滤器释放的位置规范，较正，一般用常规圈套器即可取出，本组有36例滤器置入时间小于12 d，均通过常规方法成功取出。

随着可回收滤器应用增多，滤器回收困难，甚至不能回收等问题越来越突出[11]。体位变化、主动脉搏动、下腔静脉迂曲、胃肠道蠕动等都可能影响滤器的倾斜度[12]；此外，滤器置入时的位置、状态以及置入时间亦可对倾斜度产生影响。滤器回收钩与血管壁紧贴不仅增大取出难度，很有可能与血管壁发生粘连，增加血栓形成危险，最终导致不能取出[13]。本组有3例出现了不同程度的滤器倾斜和回收钩贴壁的情况，由于释放时位置较正，考虑倾斜的原因主要与患者过早下床活动及下腔静脉过度扁平有关。目前，倾斜滤器取出方法大致分为 3 类：①使用导鞘管等器械拨撬回收钩，回收钩贴壁解除后采用常规方法取出；②采用支气管镜钳直接抓取滤器主体回收；③采用加硬导丝辅助后常规法取出。本组采用成袢拽取法成功取出2例，采用鹅颈抓捕器+加硬导丝辅助圈套法成功取出1例，基本符合上述方法。根据笔者经验，参考所置入滤器的说明书，尽量在其规定的时间内取出，避免因时间偏长，出现滤器与下腔静脉过度粘连、倾斜等导致取出困难。在2011年中华医学会放射学会颁布的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识中明确提出，滤器取出的适应证中要求滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。

综上所述，为降低远期并发症，滤器应在规定的期限内积极予以取出，规范化滤器置入可减少滤器贴壁、倾斜等并发症，降低取出难度。对于回收钩贴壁的滤器，应采取多角度造影，准确评估滤器与血管壁贴壁角度，采取合适的取出方法，切勿暴力操作，防止血管壁穿孔或撕裂。本组病例较少，但采取了多种滤器取出方法，积累了一定经验，但需进一步总结。