甲状腺相关眼病患者血清IL-17和IL-23的表达及临床意义

李红林，刘艳秋，郑绍同，刘德珍，周莉，姚迪，郑云会，陆卫平

（南京医科大学附属淮安第一医院 1.生殖中心，2.一分院检验科，3.放免中心，4.内分泌科，江苏 淮安 223300）

甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy, TAO）是发病率很高的眼眶疾病[1]，常发于各种自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases, AITD）。 其 中 以 Graves病（Graves disease,GD）最为多见[2]，约25%～50%的GD患者会发展成TAO，故又称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy,GO）。病变部位主要累及眼外肌和眼眶的结缔组织，导致眶周水肿、眼球前突及视神经损伤等，患者表现为眼部疼痛、视力下降、容貌受损及乃至失明，临床治疗难度较大，常需多学科参与，严重威胁着患者的视觉功能与生活质量[3]。TAO的发病机制尚不完全明确，目前认为TAO是一种与甲状腺功能异常密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，患者的眼眶组织和甲状腺中存在着共同抗原促甲状腺素受体（thyroitropin receptor, TSHR）[4]，在遗传、环境等因素作用下，诱发眼眶周围、眼球后和甲状腺等部位免疫细胞浸润，导致免疫功能紊乱及组织损伤。白细胞介素23（IL-23）能够诱导Th17细胞分化成熟[5]，并产生其特征性细胞因子IL-17[6]，组成IL-23/IL-17免疫炎症轴，介导炎症反应。本文就TAO患者血清中IL-17、IL-23的表达情况及其与病情活动度的关系进行了研究，为TAO的病情评估及免疫治疗探求新的靶点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月-2016月10月该院就诊且具有典型临床症状的TAO患者46例。所有患者诊断均符合欧洲GO研究组（EUGOGO）制定的标准[7]，且甲状腺功能稳定≥2个月，按临床活动度评分（clinical activity score, CAS）将其分为两组。TAO非活动期组（CAS＜3分）23例。其中，男性8例，女性15例；平均（43.7±10.2）岁。TAO活动期组（CAS≥3）23例。其中，男性6例，女性17例；平均（44.8±9.6）岁。另选同期22例健康体检者作为对照组（NC组）。其中，男性6例，女性16例；平均（43.2±9.7）岁，没有甲状腺疾病史且甲状腺功能检查结果正常。所有研究对象3个月内均未使用过糖皮质激素及其他免疫抑制剂，并排除其他自身免疫性疾病、妊娠或哺乳期女性、感染、肿瘤及过敏性疾病等。在抽取静脉血前均征得受试者本人知情同意。

1.2 研究方法

如实记录研究对象的性别、年龄、突眼度、TAO病程、CAS及病情严重程度等临床资料。所有研究对象于清晨空腹采集静脉血5 ml，离心后收集血清，储存于-20℃冰箱中待检。采用ELISA法检测血清IL-17、IL-23浓度，使用北京普朗公司生产的DNM-9602型酶标仪，并由美国RB（Rapidbio）公司提供检测试剂盒，所有操作均严格按产品说明书进行。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，相关分析用Pearson检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床资料比较

3组的性别、年龄和CAS评分情况见表1。各研究组的性别和年龄差异无统计学意义（χ2=0.4905，P=0.7825；F=0.1566，P=0.8553）。TAO 活 动 期组CAS评分高于TAO非活动期组（t=15.3284，P=0.0000）。见表 1。

2.2 3组IL-17、IL-23比较

3组外周血血清中IL-17、IL-23的表达水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。TAO活动期组和TAO非活动期组的IL-17、IL-23水平均高于NC组，且TAO活动期均高于TAO非活动期（P＜0.05）。见表2。

表1 3组临床基本资料比较

2.3 相关性分析

使用Pearson检验分析各指标间的相关性，TAO活动期和TAO非活动期的IL-17、IL-23水平与临床活动性评分（CAS）均呈正相关（r=0.631和0.689，均P =0.000）（P＜0.05）。

表2 3组IL-17、IL-23表达水平比较 （pg/ml，±s）

表2 3组IL-17、IL-23表达水平比较 （pg/ml，±s）

注：1）与NC组比较，P ＜0.05；2）与TAO非活动期比较，P ＜O.05

组别 IL-17 IL-23 TAO 活动期组（n =23） 1 268.21±215.031）2） 906.83±193.891）2）TAO非活动期组（n =23） 983.52±207.141） 727.93±172.321）NC组组（n =22） 582.63±171.39 278.22±58.61 F值 67.115 98.272 P值 0.000 0.0000

3 讨论

TAO是目前最常见的眼眶疾病，常伴随不同程度的突眼症状，故又称为突眼病。TAO在欧美国家女性人群中的每年发病率约为16/10万；男性人群中约为2.9/10万，高发年龄在40～60岁[8]。目前国内尚无明确的TAO发病率数据，但随着我国加碘食盐的普及，甲状腺功能亢进（甲亢）的发病率呈现上升趋势[9]，而甲亢是导致TAO最主要的因素，说明我国TAO发病情况不容轻视。TAO不仅仅多发生于甲亢的GD患者[10]，还会发生于甲状腺功能减退的桥本甲状腺炎以及亚急性甲状腺炎、甲状腺癌等患者[11]。TAO的发病机制尚不完全明确，目前较为公认的是眼眶组织与甲状腺组织的共抗原学说（即在吸烟等外界环境因素和性别、年龄、遗传基因[12]、甲状腺功能异常等个体内源性因素的共同影响下[13]，机体发生免疫耐受失衡，激活自身免疫性淋巴细胞，细胞免疫和体液免疫共同参与，促使患者血清中TRAb水平升高[14]，诱导眼眶发生一系列炎症性反应，引起眼眶周围脂肪组织增生、眼外肌出现纤维化，最终导致眼睑挛缩、眼球突出、复视、角膜炎、甚至失明等临床症状的发生）。TAO活动期（发病早期）的组织病理学表现主要是以淋巴细胞浸润和间质性水肿为主要特点的球后渗出，非活动期（晚期阶段）则以脂肪细胞浸润和出现纤维化瘢痕为主要病理特点[15]。

张晓斌等[16]研究结果表明，白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等炎症因子在TAO患者中均高表达；但目前免疫炎症轴中的起始因子IL-23和效应因子IL-17在TAO患者外周血中的表达情况却鲜见报道。细胞因子IL-23是IL-12家族的新成员，是由IL-12中的p40亚基与独立的p19通过二硫键连接而成的非同源二聚体，主要由活化的B细胞和单核巨噬细胞产生。IL-23通过结合靶细胞表面的IL-23受体，诱导共刺激分子（ICOS）表达，剌激STAT4磷酸化，促进Th17细胞增殖并诱导其分泌细胞因子IL-6、IL-17、IL-21、IL-22等。其中IL-17作为Th17细胞的特征性细胞因子，也是一种强致炎症细胞因子，能够激活NF-kB、C/EBPs等核转录因子和MAPKs（丝裂原活化蛋白激酶），诱导中性粒细胞和T淋巴细胞的分化、增殖、活化[17]；刺激产生IL-8/CXCL8、CCL2、CCL7、CCL20、CXCL1和CXCL2等多种趋化因子，参与招募中性粒细胞、巨噬细胞集中于炎症部位，促进细胞间粘附分子（ICAM-1）的表达，形成IL-23/IL-17炎症轴，介导多发性硬化症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等的炎症反应，因此抗IL-17治疗已成为治疗此类自身免疫性疾病的靶点。既往报道，免疫炎症轴中的起始因子IL-23和效应因子IL-17在TAO最主要的发生人群GD患者外周血中均高表达，且与患者的甲状腺功能检测指标间具有相关性。本研究结果进一步显示，IL-17、IL-23在甲状腺功能稳定的TAO患者血清中浓度均高于对照组，且活动期高于非活动期组。CAS评分是根据EUGOGO指定：①自发性球后疼痛；②眼球运动疼痛；③眼阜水肿；④眼睑水肿；⑤结膜水肿；⑥眼睑红斑；⑦结膜充血等7条评价指标[7]。每条为1分，总分7分，CAS＜3分为非活动期TAO，CAS≥3分为活动期TAO。唐喜香等报导IL-17与CAS均呈正相关。本文相关性分析结果进一步显示，IL-23与CAS也呈正相关，说明IL-23/IL-17炎症轴可能不仅参与TAO的发病过程，还介导眼眶组织局部的炎症反应，促进TAO病程发展。

综上所述，IL-17、IL-23在TAO患者的外周血血清中均高表达，并与病情活动评分CAS呈正相关。据此推测IL-17、IL-23有望作为评判TAO分期的新指标，IL-23/IL-17炎症轴可能是TAO免疫治疗的新靶点。