无创正压通气治疗对急性呼吸衰竭患者拔管后再插管和病死情况的影响

杨平，蒲亨萍，刘榜英，付建红，苏家琼，瞿中承

（贵州省遵义市第一人民医院 1.护理部，心胸外科，贵州 遵义 563002）

无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是呼吸支持和治疗的重要手段，主要有双水平和持续气道内正压通气模式，可有效降低患者呼吸频率、增加潮气量等，改善肺通气和换气功能。NPPV应用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、急性心源性肺水肿等引起的急性呼吸衰竭（respiratory failure，RF）病人[1-3]。据统计，有10%～25%的患者出现再插管情况，导致住院时间延长和病死率的增加[4]。如何降低RF患者再插管率仍是临床研究重要内容，本研究应用循证医学基本原理和方法，系统评价NPPV对RF患者治疗的随机对照研究结果，探讨NPPV对RF患者拔管后再插管率和病死率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般材料

截止2017年5月31日，联合检索美国国家生物技术信息中心（NCBI PubMed）、中国知网（CNKI）及万方数据库等并辅以手工检索有关NPPV对RF患者拔管后进行呼吸支持和治疗的随机对照试验研究。检索以无创通气或Noninvasive ventilat、无创正压通气或 positive pressure ventilat、NPPV、BIPAP、bi-level ventilat及急性呼吸衰竭或acute respiratory failure、Extubation、Post-extubation为关键词。检索研究报道语言为中文或英文。纳入标准：①研究为RF拔管后行常规治疗或NPPV呼吸辅助治疗的随机对照试验；②试验结果以论著形式公开发表；③研究具有常规治疗或NPPV进行呼吸辅助治疗后患者再插管和病死情况相关数据；④有NPPV治疗组和常规治疗组样本量数据；⑤两组研究对象一般资料均衡可比。排除标准：①非有关随机对照研究；②常规治疗或NPPV治疗样本量、再插管及病死等有关数据不全；③重复报道的结果；④综述、病例报告及文摘类报道。

1.2 资料提取和整理

由2位成员独立进行资料提取和整理，交叉核对结果。如遇任何分歧，则通过讨论解决或由第3位成员协助裁定。如报道中资料不详实则尽可能与原作者联系获取，若仍无法获取相关资料，则剔除该研究。

1.3 统计学方法

数据分析采用Stata 12.0统计软件，两组再插管率和病死率比较采用χ2检验，以优势比值及95%CI评估患者拔管后不同处理方式对再插管率和病死率的影响。设定异质性检验结果P＜0.1或I2＞40.0%，则表示各研究有异质性，分析采用随机效应模型；反之采用固定效应模型；发表偏倚情况采用Begg's检验漏斗图进行评估[5]。应用敏感性分析模块“逐一剔除法”对纳入文献进行敏感性分析，评估单个研究对总体效应的影响。

2 结果

2.1 纳入文献一般资料情况

截止2017年5月31日，联合检索NCBI PubMed、CNKI及万方数据库等并辅以手工检索符合纳入标准的NPPV对RF拔管后患者再插管率和病死率影响的随机对照研究共9篇，共包含研究对象996例。其中，NPPV治疗组518例，常规治疗组478例。纳入文献结果中9篇均有两组再插管率数据，8篇有患者病死率数据。见附表。

2.2 NPPV对RF患者拔管后再插管和病死发生的影响

2.2.1 NPPV对RF患者拔管后再插管率的影响NPPV治疗组和常规治疗组再插管率分别为40/518（7.7%） vs 110/478（23.0%），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=0.000，P=0.000）。纳入研究数据间异质性检验结果（P=0.831，I2=0.000%），提示所纳入各研究再插管率数据间不存在异质性。采用固定效应模型对纳入研究再插管率数据进行分析，结果显示，与常规治疗组比较，拔管后NPPV治疗可降低患者再插管发生的风险，相应见图1。

2.2.2 NPPV对RF患者拔管后病死率影响 共有8篇研究纳入分析，包含研究对象884例。其中，NPPV治疗组461例，常规治疗组423例[6-10，12-14]。NPPV治疗组和常规治疗组病死率分别为35/518（6.8%） vs 83/478（17.4%），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=0.000，P=0.000）。纳入研究数据间异质性检验结果（P=0.181，I2=30.900%），提示所纳入各研究病死率数据间不存在异质性。采用固定效应模型对纳入研究

数据进行分析，结果显示，与常规治疗组比较，拔管后NPPV治疗可降低患者病死情况发生的风险，相应见图 2。

附表 纳入文献一般资料情况

图1 NPPV对RF患者拔管后再插管率的森林图

图2 NPPV对RF患者拔管后病死率的森林图

2.3 纳入文献发表偏倚情况检测

数据分析采用Stata 12.0统计软件，评估纳入研究数据发表偏倚情况。Begg's漏斗图分析结果显示，评价所纳入研究数据发表偏倚情况的散点图基本呈对称分布，提示纳入相关研究不存在发表偏倚。见图3。

2.4 敏感性分析

采用Leave-one-out方法，将本研究所纳入文献逐一剔除，评估单个研究对整体合并效应影响，结果并未发现总体效应及95%CI因单篇文献发生波动，说明本研究结果稳健性较好。逐一剔除单篇文献后，再插管率分析和病死率分析所纳入数据间的异质性检验结果未发生变化。见图4、5。

图3 Begg's漏斗图检测纳入文献发表偏倚情况

图4 NPPV对RF患者拔管后再插管率影响的敏感性分析

图5 NPPV对RF患者拔管后病死率影响的敏感性分析

3 讨论

机械通气可通过支持肺泡通气和改善氧合，降低呼吸衰竭患者呼吸功能，是治疗危重患者的重要手段。临床应用过程中经反复评估患者病情和呼吸功能，适时终止通气。但仍不可避免有10%～25%的患者出现撤机失败情况而需进行再插管和机械通气。NPPV作为一种呼吸辅助方式，降低患者呼吸功能的同时其正压通气原理有利于减轻患者心脏的前后负荷。在临床治疗和研究中还作为患者拔管后的呼吸辅助治疗，用于防止再插管或撤机失败[15]。

由于各临床随机对照研究纳入研究对象样本量相对较小、且研究对象存在个体差异性等因素，NPPV对于RF患者再插管率和病死率影响研究结果和结论仍存在矛盾。为提高研究统计学效能、获得更可能真实结论。本研究合并结果显示，在临床治疗中对RF患者拔管后应用NPPV有利于改善患者预后情况，对于潜在拔管后再插管高风险病例非常有意义（如病程中曾出现撤机失败、肥胖合并动脉血二氧化碳分压升高及COPD患者[15]）。郭凤梅等Meta分析结果认为，拔管后应用NPPV进行呼吸辅助治疗并不能降低RF患者的再插管率。进一步分析发现，拔管后应用NPPV时机可能影响RF患者NPPV复制治疗的效果，在拔管后立即行NPPV辅助治疗有助于提高呼吸衰竭患者的疗效和改善预后[16]。

本研究合并结果得出，与常规治疗组比较，拔管后NPPV治疗可降低患者再插管和病死的发生风险，一定程度上解决目前有关NPPV对于RF患者再插管率和病死率影响的研究结果和结论不一致的问题。但客观上仍存在一定缺陷（如纳入研究数量较少、样本量仍然偏小、可能存在病例选择、研究方法及患者病情严重程度等差异）。另外不同研究中NPPV治疗机器性能、实施NPPV治疗的医生工作经验和NPPV治疗强度差异等均可导致NPPV应用受到主观影响。

综上所述，本研究结果可进一步通过多中心、大样本及前瞻性随机对照研究来验证，为治疗RF的临床实践提供科学依据。