基于血流储备分数标准评估冠状动脉CT、血管内超声、冠状动脉造影定量分析在中重度病变的诊断价值
2018-11-07张晓娇侯爱洁罗德锋栾波
张晓娇，侯爱洁，罗德锋，栾波
随着冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）的发病率逐年增加，冠状动脉CT（CTA）、冠脉造影定量分析（QCA）、血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）等诊断方法早已广泛应用至临床，如何选择合理检查诊断方法，既为患者明确诊断，同时节省经济，提高诊治效率，本文以FFR为标准，评估冠状动脉CTA、IVUS、QCA在诊断中重度狭窄病变中的准确性[1]。
1 资料与方法
1.1 研究对象本研究纳入2016年6月～2016年12月于辽宁省人民医院就诊的40例患者（男性25例和女性15例），平均年龄为51.6±17.2岁，共涉及52处靶血管。上述患者均于门诊行冠脉CTA检查，结果提示：冠脉内病变狭窄50%～99%。患者经入院后完善相关检查后均进行冠状动脉造影术、QCA测量、IVUS检查、FFR检查。排除标准：年龄＞75岁，急性心肌梗死，周围血管疾病，先天性心脏病，严重心脏瓣膜疾病，急性心力衰竭（住院期间纽约心脏学会≥Ⅱ级），慢性炎症，严重肾功能异常，肿瘤，中风，脑出血史，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞窦房结疾病，气管或支气管哮喘对腺苷过敏等。
1.2 数据采集入院后完善相关检查检验并收集40例患者基本资料信息，排除禁忌证后行介入手术，所有操作均由同一有介入经验的医师操作。首先行冠脉造影术（DSA：德国生产 西门子 ZEEL FLOOR），调整体位充分暴露病变血管，为避免测量数据误差，所有数据由同一经验丰富的技师行QCA测量，记录定量测量最小管腔直径（MLD），取病变近端和远端测量直径的平均值，以记录直径狭窄百分比（%DS）；及利用IVUS（美国波士顿 ）测量最小管腔内面积（MLA）和面积狭窄百分比（%AS）；冠脉内注射腺苷后，利用动脉生理检测仪（瑞士生产RadiAnalyzer Xpress 12711），记录3次FFR指标（FFR≤0.75，为阻塞性标准），取平均值为最终测量指标。
1.3 统计分析所有数据分析均采用SPSS 20.0软件和SAS 9.3软件进行数据分析。连续变量计量资料应用均数±标准差表达；非正态分布变量为中位数记录方法（四分位数范围），组间比较采用t检验，多组间比较采用非参数检验；一致性分析采用Kappa检验；对于诊断参数最佳切点采用ROC曲线及ROC AUC进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的基线资料比较本研究共纳入患者40例（男性25例，女性15例），患者平均年龄为51.6±17.2岁，涉及病变52处，前降支（LAD）病变29个（55.77%）；回旋支（LCX）病变10个（19.23%）；右冠状动脉（RCA）病变11个（25%）（表1）。
2.2 QCA、CTA、IVUS测得值及相关性分析52例冠状动脉病变中QCA、CTA、IVUS的MLD分别为：（1.77±0.37）mm、（1.35±0.78）mm、（1.89±0.42）mm；%DS分别为：61%±19.06%、42%±10.1%、51%±8.82%；CTA和IVUS的MLA分别为（3.59±1.29）mm2、（5.3±2.48）mm2；AS%分别为：70%±9.01%、59%±21.48%（表2）。在MLD方面，QCA、CTA和IVUS分别与FFR相比，CTA跟FFR的相关性最强，其次是QCA，最后是IVUS。但对于MLA和%AS，IVUS跟FFR的相关性最强，特别在%AS中表现明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3、图1）。
表1 一般基线资料
表2 QCA、IVUS、CTA测得值情况
表3 CTA与IVUS指标的相关性线性分析（n=52）
2.3 QCA、CTA、IVUS对中重度病变的诊断价值采用ROC曲线下面积分析CTA，QCA和IVUS与FFR的各指标的诊断效能，在 MLD测量方面，QCA具有最佳预测精度为0.778（ROC AUC：0.778），其次是IVUS为0.753和CTA为0.728。同时对于MLD中，QCA与IVUS切点相似，分别为1.56 mm和1.65 mm，而CTA的MLD切点较低，为0.96 mm，对比组之间差异具有统计学意义（均P＜0.05）。在%DS测量方面，QCA具有最佳预测精度0.791（ROC AUC：0.791），其次是IVUS和CTA，并符合Kappa一致性检验，IVUS优于CTA（72%vs. 67%）。 QCA最佳切点50%，和IVUS（52%）相似，CTA的最佳切点最低（41%），对比组之间的差异具有统计学意义（均P＜0.05）。
图1 QCA、CTA、IVUS、FFR散点图
在MLA测量方面，与CTA（ROC AUC：2.83 mm2）相比，IVUS（ROC AUC：4.31 mm2）具较好的预测准确度，并符合Kappa一致性检验，IVUS的最佳切点4.31，CTA的最佳切点2.83，对比组之间的差异具有统计学意义（均P＜0.05）。对于%AS测量，与CTA（ROC AUC：0.763）相比，IVUS（ROC AUC：0.865）具有较好的预测精度，并符合Kappa一致性检验，但是IVUS的最佳切点46%，CTA的最佳切点68%，对比组之间的差异具有统计学意义（均P＜0.05）。
QCA切点测量的MLD敏感度为78%，特异度为82%，QCA切点测量的%DS:敏感度为92%，特异度为64%，IVUS切点测量的MLA敏感度为82%，特异度为62%，IVUS切点测量的%AS敏感度为95%，特异度为72%，见表4及图2。
表4 描述统计的资料
3 讨论
本研究主要针对通过门诊冠脉CTA筛查出病变血管狭窄50%～99%的患者行冠脉造影术和QCA，IVUS，FFR检测，并基于FFR评估三种方式的准确性。我们对研究结果分析有两个主要发现：CTA作为初筛的手段，有绝对性的指示作用，并具有一定的诊断准确性[2]；QCA同IVUS一样与FFR具有较强的相关性，同时具有诊断的准确性。
研究证实：定量CTA测量与QCA和IVUS所测得的狭窄情况相似，甚至在MLD中（r=0.42，P＜0.05），比IVUS（r=0.4，P＜0.05）更体现出相关性，这也表明CTA可用来评估管腔狭窄，并成为急性冠脉综合征患者行有创介入手术的有利筛查手段，但在重度钙化斑块的情况下，需慎重评估。研究中，CTA的诊断性能优于先前报道Sarno等根据狭窄的视觉分级评估CTA的诊断准确性，但本研究所得结果不及Voros等[3]的研究结果，考虑三维成像等后处理的差异性相关，以及重度钙化斑块的影响[4-7]，有待继续深入研究。
图2 QCA、CTA、IVUS、FFR ROC曲线
QCA检测表现出相对较好的FFR一致性，与Meijboom的研究结果相似[8]，在MLD和%DS中所表现出的精准性，证明其可准确对病变狭窄情况进行评估，指导进一步行支架植入术，在实际临床中为处于临界值病变且经济负担较重的患者，提供了一个技术诊断的支持。
在IVUS衍生的测量中，%AS与FFR具有最强相关性。重要的是，我们的MLA切入点（2.83 mm2）与Koo和Kang[9-12]所报道的情况相似，此外，我们的IVUS相关AUC，总体准确度（86%）和kappa（0.83）统计数据类似于过去报告的[13,14]，甚至呈现更好的趋势。
这项研究有重要的临床意义，可以运用现有临床诊疗检测手段（如CTA），准确分诊，而并不是直接行侵入性诊疗方案，同时运用简单又明确的方法，决定血运重建，为患者减轻负担。
但是，我们的研究有一些局限性。首先，这是一个单中心的研究，数据量较少。其次，个体差异性的影响，诸如在CTA受不同程度斑块钙化影响下成像可能出现一定差异性等[15]，这会在后续研究中持续改进。
