膈下逐瘀汤联合乙酰半胱氨酸治疗乙型肝炎肝硬化代偿期32例

陈功孝 王 丹

1.武汉钢铁(集团)第二职工医院 内科 (湖北 武汉， 430085) 2.武汉市第五医院

乙型肝炎肝硬化是由于乙型肝炎病毒(HBV)造成的肝细胞炎症、肝内纤维化或变性坏死的慢性肝病，也是较难治愈的一种肝脏疾病[1]。据相关研究表明，乙肝肝硬化的HBV可能长时间处于兴奋状态，诱发肝癌的形成，严重威胁着患者的生活质量水平，病情严重的患者可能还会危及生命安全。恩师沈忠源教授是湖北省名老中医，湖北省中医院主任医师、教授，对各种慢性肝病中西医治疗经验颇丰，本研究根据沈师用药经验加减，使用膈下逐瘀汤联合乙酰半胱氨酸注射液治疗乙型肝炎肝硬化代偿期(气滞血瘀证)患者，取得一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年6月我院住院治疗的64例乙型肝炎肝硬化代偿期(气滞血瘀证)患者作为本次研究对象。根据随机数字表方法随机分为治疗组和对照组，其中对照组患者32例，年龄45～60岁，平均(50.2±2.9)岁，住院时间20～30天，平均住院时间(25.3±0.5)天；治疗组患者32例，年龄 48～62岁，平均(51.6±1.2)岁，住院时间25～31天，平均住院时间(28.6±0.7)天。两组患者的基本资料比较，无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：所有患者均符合肝硬化分期代偿期诊断标准[2]，中医辨证证属气滞血瘀证者。排除标准[3]：①患者生命体征较弱并伴有遗传性肝脏疾病者; ②孕妇和妊娠期患者;③患有精神疾病得患者;④患有严重的心血管及血液系统疾病的患者;⑤无法配合完成研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗方法 给予乙酰半胱氨酸(杭州民生药业生产)8g静滴，1次/天， 疗程为4周，一共6个疗程。在常规治疗中可补充血浆、护肝降酶、退黄、抗病毒、护胃等治疗，转氨酶中、重度升高加用复方异甘草酸镁静滴，制酸护胃选择泮托拉唑静滴，结合患者实际情况加用抗病毒药物以及肠道菌群调节药物等[4]。

1.2.2 治疗组治疗方法 在常规治疗方法的基础上，联合膈下逐瘀汤加减治疗。药用丹皮、延胡索、川芎、红花各10g，赤芍、当归各12g，乌药、桃仁、甘草各9g，五灵脂、香附、枳壳各6g，水煎服，每次服200ml，2次/d，温服。随症加减：痞满湿重者加厚朴15g 、大腹皮12g、薏苡仁20g；湿热重者加用半边莲15g 、茵陈30g；情志不畅肝郁者加醋柴胡12g 、郁金12g；多梦者加酸枣仁20g；食欲不振加炒白术15g；黄疸经久不退者加瓜蒌皮20g；反酸纳差加用乌贼骨12g，鸡内金15g。

1.3 观察指标 观察两组患者总体疗效，治疗前后脾脏厚度(彩色多普勒)、门静脉内径(彩色多普勒)、瞬时弹性成像系统(FibroScan)观察肝脏硬度以及肝纤四项指标变化[化学发光法检测血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、血清III型前胶原(PC-Ⅲ)、血清IV型胶原(IV-C)变化]。

1.4 疗效判定标准[2]显效: 6个疗程结束时, 主要症状明显改善; 肝脾肿大回缩变软， 肝脏硬度正常，无叩痛及压痛, 有腹水者腹水消失，门静脉内径、脾脏厚度正常，肝纤四项、HBV DNA、肝功能正常。有效: 疗程结束时, 主要症状明显好转; 肝脏体积不变,肝脏硬度值<17Kpa，脾脏肿大稳定或缩小, 无明显叩痛及压痛, 肝纤四项、HBV DNA、肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效: 未达有效标准或恶化者。

1.5 统计学方法 数据统计应用SPSS 20.0，计数资料应用χ2检验(%)，计量资料应用t检验(x±s)，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较 [n(%)]

与对照组比较，△P<0.05

2.2 治疗组与对照组治疗前后脾脏厚度、门静脉内径和肝脏硬度比较 见表2。

2.3 治疗组与对照组治疗前后肝纤维化指标比较 见表3。

2.4 不良反应 两组均未出现不良反应情况。

表2 两组患者治疗前后脾脏厚度、门静脉内径和肝脏硬度比较

与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

表3 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较 (x±s，ng/mL)

与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

3 讨论

肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段[5]。临床分为代偿期和失代偿期。失代偿期肝硬化因出现腹水、低蛋白血症、肝昏迷甚至进展为肝癌，致死致残率高，预后差，因此对于代偿期的治疗显得尤为重要。以往多认为此过程不可逆，然而目前多项动物实验均证明肝硬化是一个可逆的[6]。因此，了解并监测肝纤维化程度、肝脏硬度、肝脾形态变化、门脉血流动力学变化，可为后续治疗及预后判断提供依据。肝纤四项、门静脉宽度及脾脏大小检测已广泛应用于临床，近年来，应用瞬时弹性成像系统(FibroScan)观察肝脏硬度，为临床观察及抗肝纤维化提供了一种良好的定量诊断手段[7]。

发挥中医宏观辨证施治特色，结合西医微观调节病变之手段，选择特异性中药组方，三个方面有机结合是沈忠源教授中西医结合治疗肝病主要思维方法。沈老师认为，乙型肝炎肝硬化是我国传统医学“肝积”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等病理范畴。肝硬化的中医病机是湿热邪毒久蕴，淤结肝胆失于疏泄，脾失健运，气血不和。治宜解毒化淤，调和气血，理肝健脾。气滞血瘀者，当解毒化淤，行气活血为首务，邪毒消退，乃可攻补兼施。因病变在肝，常累及脾，故理肝健脾贯穿始终。组方及加减用药，尤重引肝经药物使用，以达病所。沈老师认为：治黄不化痰散结，非其治也。对久治不愈的黄疸、腹水及肝功能异常患者，常加减运用化痰散结之品，常收良效。

膈下逐瘀汤源自《医林改错》一文中，配方包括五灵脂、当归、桃仁、川芎、丹皮、乌药、赤芍、香附、延胡索、甘草、枳壳和红花等药材，有养血、化瘀、软坚等作用[11]。当归、赤芍、川芎有活血养血的功效，和祛瘀药一同使用，能去除瘀而不使阴血受损害；丹皮有清热、活血及祛瘀的功效；桃仁、五灵脂、红花有破血祛瘀之功效；用香附、枳壳、乌药、延胡索等药材进行通气止痛；特别是川芎除了能养血活血外，还可行血中之气，加强逐瘀力度；甘草具有调和各种药材的作用。此外，当归中阿魏酮、苹果酸等组成，可显著抑制成纤维细胞的快速生长，阻碍肝内胶原集合，促进肝细胞再生[8]。

采用膈下逐瘀汤联合乙酰半胱氨酸注射液对乙型肝炎肝硬化患者进行治疗，目前被广泛应用于临床治疗中，此治疗方式对人体细胞中的DNA分子无任何影响，也不会对机体带来毒副作用，长期使用此方法，能有效改善气滞血瘀证[9]。据相关临床研究显示，应用膈下逐瘀汤联合乙酰半胱氨酸注射液治疗乙型肝炎肝硬化患者，能显著降低肝纤维化指标，缩小门静脉的内径宽度，提高流速，减少炎性因子。本研究结果显示，治疗后治疗组患者脾脏厚度、门静脉内径、肝脏硬度、肝纤维化指标改善情况优于对照组(P<0.05)，不良反应低。

综上所述，应用沈忠源教授中西医结合治疗肝病学术思想及用药经验，使用经方加减，采用膈下逐瘀汤联合乙酰半胱氨酸注射液应用于乙肝肝硬化代偿期(气滞血瘀证)患者的临床效果较好，能够降低肝脏硬度，抗肝纤维化，改善门脉内径和脾脏厚度，用药安全，具有临床推广价值。