冠心病并发冠状动脉血栓猝死的法医病理学特点分析

吴雨虹，张蓓蕾，程丛林

冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery heart disease），经常又将其称之为冠心病或者冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），是造成患者出现心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要因素，在北美受到冠心病影响而造成死亡的人数能够达到受到心脏病影响而造成死亡人数的75%～90%，在此之中出现心肌梗死的患者数量只有25%～40%,有一些患者由于病变的程度较轻但是死亡的速度较快，这说明可能出现了冠状动脉血栓的情况[1]。受到冠状动脉的影响而导致血栓的出现，这种情况有很多，并且在法医病理学方面值得进行深入的研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年1月～2018年2月间本中心鉴定为冠心病并发冠状动脉血栓猝死患者100例案件为本次研究对象，根据患者是否存在血栓分成观察组和对照组，观察组患者为存在血栓患者，该组56例患者，对照组患者为无血栓患者，该组44例患者。所有患者均经病理诊断为心源性猝死患者，死因主要以冠状动脉粥样硬化为主。

1.2 研究方式 对选择的患者从年龄、性别、疾病出现的时间、导致死亡的原因和病理学特征等进行了相应的研究，研究获得的数据需要通过SPSS 22.0进行分析。排除“患者的性别”、“有没有出现急性心肌梗死的情况”和冠脉病变的位置“左回旋支”部分因频数期望值＜5采用Fisher精确概率检验（Fisher's Exact Test）外，剩余的资料都需要通过χ2进行检验；在对病理学特征进行分析的过程中“血栓累及冠脉长度”的情况需要通过符号秩和检验（Wilcoxon Test）；患者的平均年龄需要通过t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 通过对两组患者临床资料的对比发现，两组患者中男性比例均高于女性比例，观察组中＜42岁的患者比例高于≥42岁的患者，对照组则相反，在平均年龄方面观察组的平均年龄低于对照组，两组的临床资料相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 临床资料Table 1 Clinical data

2.2 患者在不同季节的死亡人数情况 患者在不同季节的死亡人数分别为26例，28例，26例和20例，两组在不同季节的死亡人数相比差异无统计学意义，见表2。2.3 法医病理学特点 在心脏超重方面，观察组患者比例人数低于对照组，在血管重度狭窄方面，观察组患者比例人数低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标中患者所占比例相比差异无统计学意义。累及冠脉的部位除左主干在观察组中患者的比例较高以外（P＜0.05），左前降支、右冠状动脉和左旋支相比差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

3.1 患者死亡时出现的并发特点 在很多的报道中，冬季是心血管疾病发作的主要季节，但在本次研究的过程中所获得的结论却恰恰相反，这或许是样本量不多的原因。在上午的时候一般性活动会出现相应的提升，在这个时间发生猝死的次数明显比其他时间多，而在夜间时候（特别是在凌晨的时候）的猝死状况，或许使患者处于快动眼睡眠的时候，会受到几茶酚胺分泌量出现上升和交感神经活性的增加等情况的影响[2]。相关文献指出导致患者发生死亡的诱因中，患者的情绪受到较大的波动而造成猝死现象的患者占到的比例最大，其诱发死亡的机制是激活高增益的中枢神经环路以及交感神经系统，导致急性窦性心动过速及血压升高，从而对脉粥样硬化心脏所形成的血供平衡造成严重破坏，而且还会造成心电高度失衡的状况出现，这就是导致心律不齐出现的主要原因[3]。受伤骨折以及强体力活动的诱因和上面所提到的内容基本相同。饮酒会对皮层活动造成很大的抑制作用，从而造成中枢兴奋，进而会引发患者的心跳加快、血压上升，从而造成患者的心脏负担增加而出现猝死的情况。性行为也是造成这种现象出现的一个因素，但是发病的机制还不是很明了。

表2 患者在不同季节的死亡人数情况Table 2 Number of deaths in different seasons

表3 法医病理学特点Table 3 Forensic pathological characteristics

3.2 法医病理学分析 在无血栓的患者之中，大多数出现了心脏超重的现象，冠状动脉出现了异常狭窄，并且病变的长度很长，而且出现心肌梗死的情况也较为常见，这和观察组的患者相比，无统计学意义，但是在数值方面表明了这种趋势，这或许是心脏在这个时候处于慢性缺血，所以，上面发现的SCD年龄较大的状况也就可以理解了。但是在冠脉病变的位置来说，两组的患者均适宜左前降支近端的位置病变为主，但是在观察组之中出现的右冠状动脉的情况比左旋支的情况严重，这和相关研究所得的结论基本相同[4]。

3.3 冠脉粥样硬化合并血栓现象出现的主要原因 在观察组之中出现的心脏病变及冠脉的情况和对照组相比出现了明显的下降，而且出现的SCD的年龄也明显比对照组低。按照当前所得出现的结论，可以把在冠脉内血栓之中出现的斑块，按照病理形态将其分成3种，主要是钙化结节、糜烂斑块和破裂斑块[5]。经常会遇到的破裂斑块是纤维帽暴露情况较为严重的坏死核心，这样就会造成血栓的出现，厚度＜65μm的纤维化粥样斑块通常认为其属于一种不稳定的斑块，经常会形成破裂斑块[6]。糜烂斑块主要的特点就是：受损的位置由于受到内膜缺失的影响而将胶原基质暴露在外面，这样就会造成血栓的出现，并且出现的坏死核心比较少而且分布的较为分散，炎症不易被发现[7]。本次研究中所得到的结果由于受到观察组的冠脉及心脏病变情况较低的影响，也和患者的发病年龄有着一定的联系。斑块出现的主要原因，也会因为类别的不同而出现差异[8]。在出现破裂的斑块里面，通常是由于巨噬细胞所产生的蛋白酶对胶原形成了破坏，和T淋巴细胞所分泌出的干扰素对平滑肌细胞产生一定的影响，从而对胶原蛋白的分泌造成干扰，这样就会对纤维帽形成损伤；在出现的糜烂斑块里面，通常是由于髓过氧化物酶所分泌出的次氯酸导致内皮细胞失去了活性，和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）对基质形成了严重影响而造成了皮细胞剥落的现象，这样就会造成胶原暴露在外面；钙化结节出现的主要原因目前还不清楚[9]。

在合并血栓的出现以及无血栓出现而导致的冠心病猝死情况中，患者都表现为男性并且在冠脉病变的位置、疾病的诱发以及导致死亡的因素方面都十分相似，并且在观察组中表明患者的年龄都较为年轻、病变情况和心脏质量较低等，在尸检的过程中需要注意对冠状动脉需要进行多处取材[10]。需要有足够的证据来证明相关的法医学问题。