行走性腰麻联合冰寒散坐浴用于肛肠手术观察

周志飞，袁海波，宋绿林，黄红根，胡喻娟

肛门直肠疾病是临床常见病，多发病。诸多肛肠疾病均需手术方法才能获得满意疗效，但由于肛门部位神经末梢极其丰富敏感，患者常因惧怕术中肛门剧烈疼痛而拒绝手术，而常规局麻、硬膜外麻、骶麻、腰麻等方法用于术中及术后镇痛又存在不同程度的缺点和并发症[1]。因此，有必要探寻一种安全有效、快速完善、有利于加快手术周转、缩短在院时间、术中及术后镇痛效果完善的方法用于这类手术。本研究采用行走性腰麻技术结合术后冰寒散坐浴用于日间肛肠科手术，观察围术期麻醉镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择美国麻醉医师协会ASAⅠ～Ⅱ级需行日间肛肠手术（手术类型有混合痔外切内扎、肛瘘切除、肛周脓肿根治、肛裂切除术）患者100例，年龄18～65岁，体质量45～85 kg。排除标准：①存在椎管内麻醉禁忌证、局麻药或舒芬太尼过敏史、酒精或药物滥用史或穿刺部位感染者；②合并心、肺、肝及肾功能严重障碍或严重呼吸、循环系统疾患或听力障碍、无法交流者；③伴有颅内压增高、凝血功能异常或精神系统疾病者。按随机数字表法，随机分为两组（n=50），实验组S组（腰麻复合冰寒散组）和对照组D组（局麻组）。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 麻醉方法 两组患者无需禁食、禁饮，术前未用药，入室后开放静脉通道，注入5 ml/kg乳酸林格氏液，20 min内输注完毕，对脉搏血氧饱和度、心率、无创血压及心电图进行密切监测。S组嘱患者取右侧卧位，行蛛网膜下腔给药，注射部位选取为下行L3/4椎间隙正中，成功外穿后置入腰麻针，向偏右侧方45°方向和尾端给药，推注1%罗哌卡因2 mg/0.2 ml（宜昌人福，规格：10 ml/支，批准文号：国药准字H20103636），速度控制在0.2 ml/s，复合舒芬太尼注射液（宜昌人福生产，规格：2 ml/支，批准文号：国药准字H20054172）5 μg，用生理盐水共稀释至4 ml。退出腰麻针后向椎管尾端置入硬膜外导管4 cm。D组术中以1%利多卡因肛周局部浸润麻醉。S组术后行肛周冰寒散（组成：冰片10 g，枯矾20 g，朴硝30 g）加温水至1 000 ml坐浴，每次20分钟，每天2次[2]。两组术后都常规给予双氯芬酸钠栓（湖北东信药业有限公司，规格：50 mg/粒，批准文号：国药准字H10920060）50 mg/d塞肛镇痛。

如出现心率低于50次/min，则注射5～10 mg阿托品（世贸天阶制药，规格：1 mg/片，批准文号：国药准字H10920060）；如SpO2低于90%，则行面罩吸氧；如出现低血压（收缩压低于基础血压30%或低于90 mmHg），静脉注射5～10 mg麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：1 ml/支，批准文号：国药准字H21022412）或加快输液速度；如腰麻10 min后针刺VAS评分≥2分，则S组由硬膜外导管追加10～15 ml 1%利多卡因（北京市永康药业有限公司，规格：2 ml/支，批准文号：国药准字H11020558），D组继续追加1%利多卡因肛周局部浸润麻醉，但最大用量不超过50 ml。

1.3 观察指标

1.3.1 痛觉阻滞效果评定 采用针刺肛周皮肤法判定痛觉情况，疼痛程度以视觉模拟评分法（VAS）判定，完全无痛记为0分，麻醉起效完善。记录麻醉起效时间（注射局麻药后至痛觉VAS评分为0分）及麻醉维持时间（麻醉起效至肛周痛觉恢复VAS评分≥1分的时间）；术中及术后24 h、48 h的VAS评分；术后48 h内双氯芬酸钠栓追加剂量。

1.3.2 下肢运动阻滞程度评定 采用改良Bromage评分判定下肢运动阻滞程度，0分为下肢运动正常；1分：不能伸直抬起下肢，但膝关节和踝关节可以活动；2分：不能伸直抬起下肢、不能弯曲膝关节，但可以活动踝关节；3分：不能弯曲踝关节、膝关节，不能伸直抬起下肢。Bromage评分0～1分患者可在护士搀扶下行走或自行行走，视为可行走[3]，计算可行走率。

1.3.3 不良反应观察 观察不良反应发生情况，包括尿潴留、皮肤瘙痒、低血压及恶心呕吐等。

1.4 统计学方法 本研究所得数据采用SPSS 16.0软件进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较 D组的麻醉起效时间明显快于S组，但术中麻醉镇痛效果不如S组，且麻醉维持时间也不如S组持久；各组术后第1天与术后第2天疼痛程度未见明显区别，但S组疼痛程度低于D组；且D组在术后2天内常规使用双氯芬酸钠栓50 mg/d塞肛的基础上还有34例需追加50 mg镇痛，8例需追加100 mg镇痛，而S组在常规使用量基础上无1例需要追加使用止痛药，见表2。

表2 两组麻醉效果及术后疼痛的比较（x±s）Table 2 Comparison of anesthetic effects and postoperative pain between the two groups(x±s)

2.2 两组下肢运动阻滞程度评定 各组手术结束时双下肢运动阻滞评分都为0分，可行走率都为100%，但S组有5例Bromage评分为0分者仍需要护士搀扶下步入病房，见表3。

表3 两组下肢运动阻滞程度评定Table 3 Evaluation of the degree of lower limb motor block in both groups

2.3 两组不良反应比较 不良反应发生率中，除S组出现6例皮肤瘙痒外，其余各组均未见恶心呕吐、低血压、尿潴留等并发症的发生，见表4。

表4 两组术中及术后不良反应发生率比较Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups during and after surgery

3 讨论

作为布比卡因与甲哌卡因的纯左旋异构体（S2），盐酸罗哌卡因具有感觉、运动神经阻滞分离的药效特点。相比于其他局麻药，其脂溶性更低。因此，相比于脂溶性高的布比卡因，罗哌卡因浸润粗大的有髓鞘的Aa类纤维慢且弱，上述现象是基于罗哌卡因具有感觉运动神经阻滞分离特点而出现的[4-5]。舒芬太尼具有高脂溶性，腰麻注射后可快速结合脊髓节段u受体，在不影响下肢运动功能的同时发挥较强镇痛作用[6]。局麻药联合鞘内阿片类药物用于感觉神经的阻滞可发挥协同作用[7]。冰寒散洗剂由冰片、枯矾、朴硝三味药组成，其药性寒凉，具有明显的清热、消肿、止痛的功效[2]。

在腰麻中，追求感觉阻滞越完善时，麻醉药物对运动神经的阻滞同时也会增强，相应肢体的运动功能也就越差，两者是一对矛盾的两个方面，需要从中找到一个最佳的平衡点[8]。如何在麻醉中既保证感觉阻滞程度满足手术要求，又能最低程度的抑制甚至不应影响运动功能，一直是临床麻醉中的难题，需要麻醉药物及麻醉方法的改进来实现。罗哌卡因就是具有一定的感觉运动阻滞分离特性局麻药物，需要从罗哌卡因腰麻剂量和浓度上找到最佳的平衡点。再通过与不同药物配伍及调整麻醉方法以达到增强对感觉阻滞的效果而不影响运动功能阻滞。本研究结果表明，在极低剂量的罗哌卡因通过复合舒芬太尼腰麻也能够满足术中镇痛要求，且镇痛效果优于局麻组，相应地对下肢运动行走功能几乎无影响。术后给予冰寒散坐浴能够减轻肛周炎性水肿从而减轻术后疼痛，术后镇痛药物用量较局麻组明显减少。

研究发现S组仍有5例需要护士搀扶下步入病房，考虑是否可以通过降低腰麻穿刺间隙以进一步降低麻醉平面来尽量避免麻醉药物对下肢运动神经的影响还有待于进一步研究。

综上所述，罗哌卡因2 mg复合舒芬太尼5 μg实施蛛网膜下腔阻滞用于肛肠手术镇痛效果完善，优于局麻组，运动功能不受影响。术后联合中药冰寒散坐浴能够减轻肛周炎症及疼痛，配合术后的早期下床活动，具有恢复快、安全、快捷、舒适的特点，既节约了医疗费用，也提高了患者围术期满意度，值得在日间手术或基层医院肛肠手术中开展的麻醉方法。