类风湿关节炎并发感染的特点及危险因素分析

徐艳，于哲，臧银善，高玲

RA是一种自身免疫性疾病，存在关节炎症、滑膜增生和关节软骨破坏，失控的活动性RA导致残疾，降低生活质量，并增加合并症。感染是RA患者发病率和死亡率的主要原因，同时临床也发现RA患者伴发各种感染的病例较多，本文对本科118例RA患者临床资料进行分析，旨在探讨RA患者易患感染的相关因素及临床特点，以提高对类风湿关节炎伴发感染的认识，帮助临床医生决定进一步的检查及治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2017年3月在本科住院的RA患者118例。其中男30例，女88例，年龄22～72岁，平均年龄（55.62±11.13）岁。平均病程5年。

1.2 纳入标准及诊断标准 所选患者纳入标准都是根据美国风湿病协会（ARA）1987年和（或）2010年ACR/EULAR修订的RA分类标准。其中所有患者合并感染的诊断标准都是参照参考文献[1-2]。

1.3 方法 本研究采用回顾分析，对本科既往住院患者资料进行分析，对患者的一般情况包括年龄、性别、病程长短、感染部位、常见实验室检查指标、是否合并间质肺、病情活动指数（DAS28评分）、激素、生物制剂及免疫抑制剂使用等项目列表登记，并录入计算机资料库。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。多组间的差异比较选择Pearsonχ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者年龄越大及合并间质性肺炎患者感染风险越高（P＜0.05或P＜0.01）。而和性别、病程长短、疾病活动度无明显相关性，感染率差异无统计学意义，见表1。

2.2 患者不同治疗经过与感染的关系 激素治疗明显增加感染风险（P＜0.05），而免疫抑制剂及生物制剂的使用并没有显著增加感染风险，见表2。

2.3 患者实验室检查与感染的关系 ESR、CRP、PLT、HB、IGg不同组别间的感染率差异无统计学意义，见表3。

2.4 感染部位 本研究发现感染部位主要表现在呼吸道、泌尿系统、皮肤，但各患者之间感染部位的发生率比较差异 无统计学意义，见表4。

表1 RA患者的一般情况、病情活动度与感染的关系Table 1 Relationship between general condition,disease activity and infection in RApatients

表2 RA不同患者治疗经过与感染的关系Table 2 Relationship between treatment and infection of RApatients

表3 RA患者实验室检查指标与感染的关系Table 3 Relationship between laboratory examination index and infection in RApatients

表4 RA患者感染部位Table 4 Sites of infection in RApatients

3 讨论

RA是一种累及周围关节为主的多系统性炎性的自身免疫性疾病，由于自身免疫功能紊乱，RA（尤其是与使用生物制剂有关的任何类型的感染）的危险因素已经得到了很好的研究，但是很少有研究描述不同的普通感染的个体发生率及其相关的易感因素如多年使用的皮质类固醇激素，由于其免疫抑制活性，可能导致严重感染。RA患者的感染率几乎是普通人群的两倍[1]，感染性肺炎是RA的常见死亡原因[2-3]。本研究也发现RA感染率明显高于同期住院患者的平均感染率感染。另一方面，RA本身通常不是致命的，除非在某些情况下，如加重的肺部受累,因此，早期能够去除感染因素防止病情加重等非常重要，故临床工作中，要注意加强对合并感染的RA患者的重视，尽量尽早控制，以减少死亡率。

3.1 RA患者发生感染的部位特点，临床发现感染部位一般以泌尿系统、呼吸系统和皮肤为主，引起感染的病原菌以革兰阴性菌居多（呼吸道和泌尿系统均以革兰阴性均为主），而皮肤感染主要以真菌为主。日本学者研究结果证实RA患者最常见的感染部位是呼吸道，约占所有感染的33.3%～50.0%，同样其他最常见的感染部位是泌尿道、皮肤和软组织和胃肠道[4-5]。这也与大多数学者［6］统计结果相一致，而呼吸道感染或社区获得性肺炎（CAP）是RA患者中最常见的感染类型（对于有肺间质病变者，则更容易合并肺部感染）。荟萃研究表明，在一般人群中，接种流感疫苗可降低住院率[7-8]，而对于风湿病等“高危”合并症的患者，接种流感疫苗可以预防0.39%患者因肺炎流感等造成的住院死亡率[9]，故可以建议RA患者必要时可进行一些有效疫苗的接种。同时，泌尿系统感染也较常见［10］，而且复发性尿路感染多见于女性类风湿性关节炎患者，保护性尿分泌或其他免疫机制的局部缺陷可能是这种易感性的原因[11]，临床中发现下尿路感更为多见，多数患者无尿频、尿急、尿痛症状，或症状较轻，易被临床医师忽视，故应建议患者多饮水、多排尿，必要时积极进行抗感染治疗。

3.2 RA患者并发感染的危险因素 Atsushi Hashimoto等[12]人研究发现RA感染主要和以下因素有关性别（女性更易发生感染）、高滴度类风湿因子、疾病活动度、有无合并肾脏损伤、有无合并间质肺、有无使用激素及免疫抑制剂和生物制剂等因素有关。从我们的现有资料发现，与RA非感染患者比较，老年患者、长期激素的使用、合并间质性肺炎患者感染发生率明显升高，差异有统计学意义。其中大于60岁RA患者感染危险度是年轻患者的5.55倍，长期使用激素是未使用激素的3.28倍，另外，间质性肺炎患者使感染的风险也明显增加。生物制剂、DMARD药物的使用未明显增加感染风险，这与既往报道不符，考虑和本研究病例数过少等因素有关，还需继续进一步观察；随着生物制剂的不断研发，临床工作中也越来越多的使用生物制剂，但生物制剂引起的感染也应该受到重视。而最新研究表明应用抗TNF药物的患者发生严重感染的风险明显不同于应用甲氨蝶呤或另一种缓解疾病抗风湿药（DMARD）的患者,抗TNF药物确实会增加严重细菌感染的风险，只不过是因为这些药物使患者得以少用泼尼松，因此，才导致严重感染风险降低[13]。有荟萃分析显示，生物制剂短期（6个月）的机会感染风险显著高于长期研究[14]，以及使用抗TNF生物制剂引起的严重感染的时间依赖性降低的风险[15]，使用生物制剂后感染增加的风险似乎在一年后就消失了。MTX是否增加了对感染的易感性仍然存在争议。一些研究发现增加了风险[16-17]，而另一些研究没有[18-19]，同时，也有研究表明患者在使用生物制剂时若同时服用DMARD似乎提供保护免受感染，但是若生物制剂和激素同时使用大大增加感染机会甚至会发生严重的感染[20],而且改变病情抗风湿药（主要是MTX）似乎更安全且有抗感染风险的药物[21]，本研究也发现早期使用DMARD药物感染的风险确实有降低趋势，这也提醒临床医生尽早使用DMARD药物的重要性。同时国外研究表明激素使用剂量越大时间越长，感染的风险越大，这也提醒广大患者尽量避免长期大剂量使用激素[22]。ESR、CRP、病情活动、贫血、血小板等因素改变与感染无明显相关性，但也有很多研究报道疾病长期高度活动和感染有关。

目前，临床工作中，有时很难鉴别RA是否合并感染，通常都进行CRP和ESR的检测，CRP是急性期标志物之一，但特异性较差，在风湿疾病和感染中都会明显升高。许多研究表明CRP在些风湿性疾病中升高不明显（如RA和SLE等疾病），而ESR在绝大多数病例中都升高，本研究也提示了CRP较ESR更能反映感染的存在，故CRP可以在临床中起辅助鉴别作用，当然在临床中也要结合降钙素原等其他指标来共同判断。

总之，在长期的RA治疗过程中，要尽量避免长期大量使用激素从而降低感染风险，同时激素只能作为桥梁作用，要尽早使用DMARD药物，达到尽可能更长时间有效控制病情的目的。