经鼻高流量吸氧装置对ARDS患者脱机拔管后再插管率的影响

李晓东，郝春艳

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121001)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是急性低氧性呼吸衰竭最常见的原因，重症患者中ARDS 的发生率高达10%，病死率持续高达40%[1]。气管插管作为抢救ARDS患者的有效手段，而尽早拔除气管插管是临床治疗和护理的最终目的，但是部分患者会出现拔管脱机后出现呼吸困难，严重者会再次发生呼吸衰竭而重新插管上机，增加呼吸机相关性肺炎的机率，亦增加了患者的住院时间和医疗费用，有研究报道再插管率为15.0%～21.3%[2]。本文研究了HFNC对ARDS患者脱机拔管后再插管率的影响，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至 2018年1月，我院ICU收治的90例ARDS机械通气治疗的患者。纳入标准：符合中华医学会呼吸病分会制定的ARDS的诊断标准；插管时间大于7 d；年龄18～70岁。排除标准：大片肺不张、自发性气胸、急性肺栓塞以及颈髓损伤和周围神经病变等患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，其中试验组46例，对照组44例。研究过程中因出现死亡、放弃治疗的患者剔除本研究，最后试验组入选38例，男性21例，女性17例，平均年龄(65.21±1.28)岁；对照组入选40例，男性26例，女性14例，平均年龄(65.92±7.41)岁。基础疾病分别为呼吸系统疾病24例，外科术后46例，心脑血管疾病10例，所有入选患者，取得其本人或家属的知情同意，并签署知情同意书，两组患者在性别、年龄、基础疾病及治疗等资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗及护理。(1)护理措施：两组患者均选用低压高容型气管插管，病情允许情况下，患者床头均抬高30°～45°，气囊压力每4小时监测1次，保持压力在25～30 cmH2O，每日对患者进行4次口腔护理，每2小时为患者翻身、叩背1 次，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰时间<15 s，所有患者均选用一次性细菌过滤器及一次性呼吸机管路；(2)操作：在原发病得到控制后，每日评估患者撤机指征，符合撤机标准时给予拔管，拔管后两组患者均进行30～120 min的自主呼吸试验(低水平PSV，PSV=8 cmH2O，PEEP≤5 cmH2O，FIO2≤40%)。自主呼吸试验通过后，给予两种方式吸氧。试验组给予经鼻高流量装置吸氧，吸入气体流量5～8 L/min，氧浓度40%，并根据氧饱和度情况进行调节。对照组给予常规吸氧方式，面罩氧流量控制在5～8 L/min或鼻导管氧流量控制在3～5 L/min，同时根据氧饱和度进行调节。若两种吸氧方式均不能改善患者症状需重新插管行有创通气。

1.3 观察指标及再次插管标准

(1)观察指标。一般资料:年龄、性别、基础疾病；辅助检查：血气分析；再插管率；(2)再次插管标准。在治疗过程中出现明显胸闷、出汗和发绀．心率增快>20次/分钟或RR>35次/分钟或血压升高>20 mmHg；血气分析显示PC02上升>10 mmHg。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行分析和处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的一般资料比较。两组患者在性别、年龄、基础疾病等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

两组患者吸氧后的氧合指数、二氧化碳分压及呼吸频率情况的比较 试验组在吸氧后24 h氧合指数高于对照组，二氧化碳分压、呼吸频率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者吸氧后情况比较

注：与对照组比较，P<0.05表示差异有统计学意义

两组患者不同吸氧方式下重新插管率的比较，试验组38例患者其中3例患者在拔管24 h后重新插管，再插管率为7.9%；对照组40例患者其中10例患者在拔管24 h后重新插管，再插管率为25.0%，对照组的再插管率较试验组明显增高，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.11，P<0.05),见表3。

表3 两组患者再插管率的比较(%)

3 讨 论

经鼻高流量吸氧装置 (HFNC)作为一种新型氧疗方式，已广泛用于小儿呼吸衰竭[3]，成人报道逐渐增加。因此本文对HFNC的治疗效果进行了研究，比较了HFNC患者与常规吸氧患者的氧合指数、二氧化碳分压和呼吸频率，结果表明两组患者的氧合指数、二氧化碳分压和呼吸频率差异均有统计学意义，HFNC 的治疗效果明显优于常规吸氧。HFNC以高流量输送空氧混合气体，持续冲刷鼻咽部无效腔，减少重复呼吸，防止CO2潴留[4]，在同样的每分钟通气量基础上，高流量吸氧能降低呼吸死腔量，从而提高肺泡通气量，提高了氧合指数，降低了二氧化碳分压和呼吸频率[5]。ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷，主要是由肺部炎症和水肿导致，PEEP对ARDS患者具有保护作用，并能保持肺开放，维持最低呼气末容积的同时应用PEEP可避免广泛的肺泡水肿。研究显示，当HFNC能够提供相同的呼气末正压时，与PEEP有着类似的效果，使呼气末肺容积上升，塌陷的肺泡复张[6]，从而改善氧合。HFNC通过产生持续气道正压机械性扩张鼻咽部，从而减少吸气阻力，吸气阻力减少可进一步减少呼吸做功[7]。另外HFNC相对于常规的吸氧方式对气道可产生良好的湿化作用，HENC的加温加湿装置管路内的加热导丝，使干燥气体加温接近正常的呼吸道生理状态，有效的稀释痰液，保证气道黏膜上的纤毛运动活跃，促进气道分泌物排出，改善了通气/血流比例和氧合，保持正常的呼吸功能[8]。国外研究报道，通过常规湿化瓶吸氧的29%患者耐受性较差，因重度不适放弃治疗[9]，本文并未比较两组吸氧方式的耐受性及舒适性，但Roca[10]等发现，拔管后患者在使用HFNC的过程中可提高耐受性及舒适性。

本研究结果表明，HFNC是一种安全有效的治疗方式，合理应用HFNC可提高ARDS患者脱机拔管后的氧合指数，降低呼吸频率和二氧化碳分压，进而降低ARDS患者脱机拔管后的再插管率，可作为该类患者脱机拔管后的一种呼吸支持的选择。