基于互联网+的干预模式对母乳喂养结局影响的Meta分析

杜美晨，聂小菲，欧阳艳琼

(武汉大学健康学院 护理系，湖北 武汉 430071)

母乳喂养是最经济、科学和有效的喂养方法，有助于增强新生儿的免疫力，增进母子感情，降低母亲患乳腺癌、卵巢癌等疾病的风险[1]。世界卫生组织建议母乳喂养应该持续两年，纯母乳喂养应持续到产后6个月，预计到2020年50%的6个月以内的婴儿均可以得到纯母乳喂养[2]。然而一项横断面调查研究[3]显示，目前我国母乳喂养的现状并不乐观，国内六个月以内婴儿的纯母乳喂养率仅为20.8%，11.5%的婴儿母乳喂养到12个月，6.9%的婴儿母乳喂养到2岁。近年来，基于互联网技术的干预模式逐渐应用在母乳喂养的研究领域中。有研究[4-5]表明，给产妇通过手机短信定期地推送孕期及产后的相关知识，可以增强产妇母乳喂养信心，且利用网络平台进行健康教育可以有效地提高产妇的母乳喂养知识。目前的系统评价[6-7]多局限于基于互联网+的干预模式对孕产妇生活方式健康管理及同伴交流的研究。有Meta分析研究对基于互联网+的干预模式对母乳喂养结局进行了定量分析[8]，然而该研究仅纳入了一篇我国的研究。因此基于互联网+的干预模式对母乳喂养结局影响研究仍值得学者进行深入探讨。本研究通过Meta分析探讨基于互联网+的干预模式对母乳喂养结局影响，为推广互联网+的干预模式在母乳喂养中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型为基于互联网+的干预模式对母乳喂养结局效果的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或类实验性研究，不限制研究的发表形式,不论是否采用盲法，限制语种为英语和中文。(2)研究对象为年满18周岁女性。(3)干预组有借助于互联网技术的干预模式、或是在对照组基础上进行了借助于互联网技术的干预方法；对照组仅进行传统的健康宣教。(4)结局指标包括：母乳喂养知识；母乳喂养态度；母乳喂养自信心；出院时的纯母乳喂养率；产后1个月、6周、3个月、4个月、6个月纯母乳喂养率。排除标准：(1)非中、英文的文献；(2)只有摘要没有全文且联系原作者未回复者；(3)数据报道不全面且联系原作者未回复者；(4)原始文献干预组与对照组实施的干预措施不满足纳入标准或未设置对照组者。

1.2 检索策略 检索Cochrane图书馆、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI和万方数据库进行文献检索，检索时间为建库至2017年8月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索式为“breastfeeding”or“breast feed”or“breastmilk feeding”and“internet” or “smartphone”or “information communication technology” or “mobile phone” or “online” or “website” or “wechat”；中文检索式为“母乳喂养”or “纯母乳喂养” and “网络”or “手机”or “信息支持” or “微信平台” or “QQ群”。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：(1)标题：第一作者姓名，发表日期；(2)研究特征：总样本量，干预、对照措施，干预时长和频率；(3)结局指标：母乳喂养知识；母乳喂养态度；母乳喂养自信心；出院时的纯母乳喂养率；产后1个月、6周、3个月、4个月、6个月纯母乳喂养率。

1.4 文献质量评价 由2名评价员按照Cochrane手册[9]针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险。Meta分析的质量评价标准：若该研究满足所有的风险偏倚标准，存在偏倚的可能性小，评为A级；若该研究有任何一条或多条的评价标准仅为部分满足，存在偏倚的可能性为中度，评为B级；若任何一条或多条评价标准完全不满足，存在偏倚的可能性大，评为C级。

1.5 统计学处理 采用Cochrane 协作网提供的Review Manager 5.3版本进行数据分析。计数资料采用相对危险度为效应指标，计量资料采用均数差(SMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。如果χ2检验的P>0.1并且I2<40%，说明研究之间的异质性可能不重要，采用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.1或I2≥40%，说明各研究之间存在异质性，采用敏感性分析、亚组分析等进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。对于明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法无法处理时，放弃Meta分析或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征 初检出相关文献669篇，经逐层筛选后，最终纳入文献22篇[10-31]，其中中文9篇、英文13篇，所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed(n=438)、Embase(n=119)、The Cochrane Library(n=39)、Web of Science(n=383)、CNKI(n=26)、万方数据库(n=7)。纳入22项研究的基本特征及文献质量评价见表1。

表1 纳入22篇文献的基本特征

注：I为干预组；C为对照组；①为母乳喂养知识；②为母乳喂养态度；③为母乳喂养自信心；④为出院时母乳喂养率；⑤为产后1个月纯母乳为喂养率；⑥为产后6周纯母乳为喂养率；⑦为产后3个月纯母乳为喂养率；⑧为产后4个月纯母乳为喂养率；⑨为产后6个月纯母乳为喂养率。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 母乳喂养知识 有5篇文章[15,18,24-25,28]结果显示，基于互联网+的干预模式对产妇的母乳喂养知识有促进效果，可以提高产妇的母乳喂养知识水平，两组间差异有统计学意义[SMD=1.50，95%CI(0.67，2.33)，P=<0.0014]，见图1。

图1 基于互联网+的干预模式对孕产妇母乳喂养知识的影响

2.2.2 母乳喂养态度 有4篇文章[10,15,17,21]结果显示，基于互联网+的干预模式可以改善产妇母乳喂养的态度，两组间差异有统计学意义[SMD=0.22，95%CI(0.09，0.35)，P=<0.0019]，见图2。

图2 基于互联网+的干预模式对母乳喂养态度的影响

2.2.3 母乳喂养自信心 有3篇文章[10,14,20]结果显示，基于互联网+的干预模式对孕产妇的母乳喂养自信心没有影响，两组间差异无统计学意义[SMD=0.00，95%CI(-0.09，0.08)，P=0.91]，图略。

2.2.4 产后6周内的纯母乳喂养率 有5篇文章[10-11,15,19,22]结果显示，基于互联网+的干预模式对出院时纯母乳喂养率没有影响；有6篇文章[12,16-17,20,25,27]结果显示，基于互联网+的干预模式对1个月时的纯母乳喂养率没有影响；有5篇文章[15,22,27,30-31]结果显示，基于互联网+的干预模式对6周时的纯母乳喂养率没有影响。以上两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05),图略。

2.3.5 3～6个月内的纯母乳喂养率 有4篇文章[11-12,14,19]结果显示，基于互联网+的干预模式对婴儿3个月纯母乳喂养率没有促进作用(P>0.05)。有4篇文章[13,23-24,25]结果显示,基于互联网+的干预模式对婴儿4个月纯母乳喂养率没有影响(P>0.05)。有5篇文章[13,19,24-25,29]结果显示,基于互联网+的干预模式对婴儿6个月时的纯母乳喂养率有促进作用，可以提高长期纯母乳喂养率，两组间比较差异有统计学意义[RR=1.82，95%CI(1.41，2.36)，P<0.05]，见图3。

图3 基于互联网+的干预模式对长期纯母乳喂养率的影响

3 讨论

3.1 网络干预对改善孕产妇母乳喂养知识和态度有积极作用 本研究发现，基于互联网+的干预模式可以提高孕产妇母乳喂养知识的水平，这与2016年Lau等人[8]得出的结论一致，可见基于互联网+的干预模式对孕产妇母乳喂养知识水平的促进效果毋庸置疑。有研究[32]表明,孕产妇母乳喂养知识缺乏是产妇母乳喂养失败的因素之一，提高孕产妇的母乳喂养知识有利于提高纯母乳喂养率。本研究发现基于互联网+的干预模式对孕产妇的母乳喂养态度也有积极的影响，可提高孕产妇母乳喂养的意愿。Edwards等[17]和Scott[21]的研究中表明,该干预模式对孕产妇的母乳喂养的态度并没有影响，可能是因为在这个研究中干预的时间不够长，前者只是在孕晚期进行，后者在产后6周内进行干预；而Hannula等[10]和Huang等[15]的干预周期较长，从孕早期持续到产后甚至产后一年，二者的研究中均表明该干预模式对孕产妇母乳喂养的态度具有积极的促进作用。由此可见，基于互联网+的干预模式应从孕早期开始进行且一直持续到产后。然而，本研究发现基于互联网+的干预模式对母乳喂养自信心并没有较好的影响，这与Lau等人[8]的Meta分析结果也一致。基于互联网+的母乳喂养干预模式虽然提高了母乳喂养知识，但相较于面对面地咨询和指导，这种方式不够形象具体，缺少同伴间实时互动和家人间的分享交流，因而对自信心的提升作用有限。研究[33]表明，根据《实用母乳喂养手册》实施面对面、一对一的哺乳知识与技能指导的系统化护理干预模式，可以让孕妇有间接的母乳喂养经验，从而增强母乳自信心。

3.2 网络干预对提高短期纯母乳喂养率效果不佳 本研究显示，基于互联网+的干预模式对新生儿短期纯母乳喂养率没有影响，对新生儿出院时、1个月、6周、3个月以及4个月月龄时的纯母乳喂养率的状况没有改善作用。Lau等[8]的Meta分析结果表明网络干预模式可以提高1个月时的纯母乳喂养率，但是在Lau等[8]的研究中针对这一结局指标，仅仅纳入了两篇文献，可能是文献质量较低、样本量较小导致的结果。而在本研究中总共纳入了6项研究，样本达到1719例，样本量较大，结果更为可信。Lau等[8]的研究中也表明网络干预方法对6周时纯母乳喂养率并没有改善作用，与本研究的结论一致。既往研究[35]也表明，从孕期持续到产后的同伴教育干预模式可以提高6周内的纯母乳喂养率，可以改善3个月内母乳喂养状况。因此，在通过网络平台提供母乳喂养专业知识的同时，给予同伴教育和支持，可提高短期的母乳喂养率。

3.3 网络干预对提高长期纯母乳喂养率有积极作用 本研究中有5篇文章[13,19,24-25,29]评价了基于互联网+的干预模式对婴儿6个月时纯母乳喂养率的效果，结果表明网络干预平台对长期母乳喂养率具有促进作用。2016年Lau等[8]的Meta分析结果也表明网络干预可以提高婴儿6个月时纯母乳喂养率，与本研究的结论一致。因此，可基于贯穿整个孕期乃至产后的健康教育网络平台，从孕早期开始将同伴健康教育模式和系统化护理干预模式相结合，进一步提高孕产妇母乳喂养知识，增强孕产妇母乳喂养自信心，以改善短期和长期的母乳喂养状况。

4 结论

基于互联网+的移动健康信息平台，为开展健康教育和健康指导提供了良好的渠道，也有利于开展个性化的母乳喂养健康教育，提高孕产妇母乳喂养知识水平，改善母乳喂养态度，提高长期纯母乳喂养率。但由于互联网+的局限性，对于增强母乳喂养自信心和解决短期纯母乳喂养率低的问题，还需要在此基础上制定相应的系统化干预方案，需要学者们进一步深入探讨。