精神分裂症儿童长程治疗中病情恢复特点及其影响因素分析

张盛夏，罗亮，罗振娟

(空军军医大学西京医院 心身科，陕西 西安 710032)

精神分裂症(schizophrenia，SP)是一种严重的精神障碍性疾病，病程长，无有效干预时恶化倾向明显[1]。儿童期SP是指在14岁之前的首发类型，临床中并不常见，现阶段关于儿童期SP的研究也十分有限[2-3]。与成年人相比，SP患儿在社会功能、发病形式、治疗特点等方面存在诸多不同[4]，加之受心理年龄特征的影响，儿童SP在早期不容易识别，因此早期识别及正规途径的治疗护理对儿童SP的防治尤为重要。目前，儿童SP治疗方法以药物治疗为主，同时以心理治疗与行为治疗作为辅助治疗。在观察随访基础上客观记录患儿的恢复特点，是进一步优化SP患儿治疗及随访方案的重要途径，但目前此类研究极少。本研究通过对83例患儿在长程治疗过程中病情恢复特点进行前瞻性随访，探讨SP儿童的病情变化特点及影响其社会功能恢复的相关因素，以期为提高儿童SP治疗及康复效果提供基础依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2012年1月至2013年3月我院心身科收治的SP患儿。纳入标准：发病年龄≤14岁；符合ICD-10关于SP的诊断标准；首次发病；阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)基线评分>70分;主要监护人对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：连续服用治疗剂量的抗精神病药物1个月以上;合并其他神经系统疾病；同时满足ICD-10中其他精神障碍的诊断标准；有精神性药物滥用史或依赖史；合并存在其他严重的躯体疾病。83例患儿被纳入研究，其中，男47例，女36例，平均年龄(11.3±1.5)岁。研究获得本院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[5]：用于判断精神症状的出现与否及严重程度。本文引用PANSS量表中文版，由何燕玲等于1998年将PANSS量表引入国内，包括阳性量表7项，阴性量表7项、一般精神量表16项及3个补充项目评定攻击危险性。每个条目均为7级操作评分，其中无、很轻、轻度、中度、偏重、重度、集中度得分分别为1～7分。该量表Cronbach’s α值为0.8707。(2)个人和社会功能量表(Personal Social Performance scale,PSP)[6]：该量表由Morosini PL学者与2000年研发编制，用于评估患儿社会功能。2009年，我国学者司天梅组织中文版测试研究，本文引用中文版量表。PSP量表由4个维度组成，包括“社会中的有用活动”、“个人及社会关系”、“自我管理能力”、“攻击性行为”。采用评分制，总分100分，≥71分：社会功能良好，可顺畅或较为顺畅地进行人际交往；31～70分：社会功能存在不同程度的缺陷≤30分：社会功能低下，需监护人密切监护及支持。该量表Cronbach’s α值为0.814。在患儿首次入院时、随访期间进行测评。(3)儿童期逆境问卷(adverse childhood experience scale,ACEs)[7]：该问卷由美国疾控中心研发，根据我国实际情况由沈渔邮于2009年修订，用于评估患儿在儿童期的负性生活事件，在患儿首次入院时进行测评。评价内容为18岁前遭受虐待、忽视及家庭功能不良三大经历，其条目包括10种童年不良经历，分别为躯体虐待、情感虐待、性虐待、躯体忽视、情感忽视、家庭暴力、家庭成员物质滥用、父母离异或分居、家庭成员有精神异常者、家庭成员有犯罪记录等；每出现1种得1分，总分10分。≤1分：低逆境；≥2分：高逆境。该量表Cronbach’s α值为0.849。(4)自制随访量表：用于采集患儿及家庭基本状况、评估随访过程中患儿的恢复状况及治疗状况，包括患儿一般人口学信息、父母一般人口学信息(年龄、职业、经济收入等)、随访时间、服药情况、治疗方案、诊断有无变更、症状缓解情况、有无复发再入院等指标。

1.2.2 研究方法 (1)诊断：入院时，由主治医师评估患儿病史及临床症状，根据ICD-10中关于精神分裂症的诊断标准进行初步诊断。1周内，由儿童精神科医师在个体访谈的基础上进行复核诊断。出院前，根据住院期间症状及诊疗过程，得出最终诊断。(2)初步临床资料收集：在患儿入院后1周内，完成基线资料、PSP评分、PANSS评分等临床资料的收集。(3)随访：以初步临床资料收集时间为起始时间，在评估后的第3个月(T1)、12个月(T2)、24个月(T3)、36个月(T4)、48个月(T5)、60个月(T6)进行门诊复查随访，填写相关随访量表。治疗过程中，若出现病情波动或治疗方案调整者，应酌情增加门诊复查频率，其余月份进行电话随访。(4)随访评估：由经过严格培训的专职随访人员进行阶段评估，在无特殊情况时，每个患儿的评估均由同一人员完成。随访时间截止到2018年3月31日，用药依从性采用Morisky用药依从性问卷[8]，总分>6分为用药依从性较好。

2 结果

2.1 患儿随访完成情况及治疗情况 83例患儿中失访10例，6名患儿治疗中更换诊断，最终有效随访67例，有效随访率为80.7%。67例患儿治疗情况见表1。

表1 随访期间患儿治疗情况[N=67,n(%)]

2.2 随访期间患儿复发再入院情况 整个治疗期间，29例(43.3%)患儿出院后未出现复发再入院，38例(56.7%)患儿出现不同次数的再入院。从第1次到第6次随访，复发再入院人数的依次为9人(13.4%)、16人(23.9%)、19人(28.4%)、15人(22.4%)、12人(17.9%)、10人(14.9%)。其中，4例患儿出现4次再入院，5例患儿出现3次，21例患儿出现2次，8例患儿出现1次。再入院时间范围34～352 d，中位间隔时间196 d。

2.3 随访期间患儿PANSS因子评分及PSP评分变化 PANSS阳性因子：在治疗后3个月(T1)，患儿阳性因子得分显著下降(P<0.05)，随后5年均处于稳定水平。阴性因子：与基线资料相比，阴性因子在第4年(T5)开始逐渐恶化，得分逐渐升高。焦虑抑郁因子：在治疗后2年(T3)内焦虑抑郁得分逐渐下降，与基线资料相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，但第3年(T4)、第4年(T5)出现恶化，得分显著高于基线水平(P<0.05)，第5年(T6)时恢复至基线水平。兴奋敌对因子：在治疗初期，患儿兴奋敌对因子得分即显著下降(P<0.05)。认知因子：患儿认知损害在治疗前3年明显好转，在第4年(T5)、第5年(T6)逐渐恶化，与基线水平无明显差异(P>0.05)。PSP得分：随着治疗时间的延长，患儿PSP得分稳步升高，社会功能呈改善趋势。见表2。

表2 随访期间患儿PANSS因子评分及PSP评分变化(分，

a:与基线资料相比，P<0.05

2.4 影响患儿PSP得分的单因素分析 单因素分析结果显示，基线服药依从性、早期阳性症状缓解率(即阳性症状下降到轻度及以下)以及儿童逆境评价得分是影响患儿长程治疗后PSP得分的危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 影响患儿PSP得分的多因素分析 结果表明，基线PSP评分、服药依从性、早期阳性症状缓解、儿童逆境均是影响患者康复过程中PSP得分的独立性危险因素(P<0.05，R2=0.483)。见表4。

3 讨论

3.1 SP患儿治疗后症状发展特征 本研究显示，仅有6名患儿中途更换诊断，诊断的稳定性达82.19%，说明诊断稳定性较高。Hollis等[9]、Helgeland等[10]的研究中报道的诊断稳定率分别为100%、80%，与本研究结果基本一致。说明儿童SP症状特征明显，即一旦确诊，往往意味着终身慢性的精神疾病。通过进一步阶段性随访，采用PANSS因子评分及PSP评分对儿童SP治疗后症状发展特征进行分析，结果发现，在治疗后3个月，患儿阳性因子得分显著下降，随后5年均处于稳定水平，说明SP患儿经过临床有效治疗后，阳性症状可得到有效控制。阴性因子在前3年内无明显改善，在第4年开始逐渐恶化，说明SP患儿经临床治疗后，对阴性症状改善并不明显，甚至更严重。究其原因，可能是由于阴性症状的来源更复杂，包括疾病本身、病耻感、镇静药物不良反应、被动隔离等诸多方面，极易受外在及心理因素影响，不易控制[11]。焦虑抑郁因子在治疗后2年内焦虑抑郁得分逐渐下降，但第3年、第4年出现恶化，得分显著高于基线水平(P<0.05)，第5年时恢复至基线水平。说明治疗后SP患儿焦虑抑郁情绪并未得到有效控制，且反复不稳定。对于兴奋敌对因子和认知因子均得到有效的治疗，得分下降。PSP得分随着治疗时间的延长，患儿PSP得分稳步升高，社会功能呈改善趋势。究其原因，认知水平受神经系统发育、社会交往等因素影响，随着年龄的长大，总体而言患儿认知处于上升趋势。

表3 影响患儿PSP得分的单因素分析

表4 影响患儿PSP得分的多元线性回归分析结果

3.2 SP患儿社会功能发展及其影响因素 本研究发现，随着患儿年龄增加，其社会功能评分呈现稳定的上升趋势，最后一次随访时相比基线分值上升将近1倍，提示SP患儿社会功能有着较高的上升空间。本研究发现，基线PSP评分、服药依从性、早期阳性症状缓解、儿童逆境均是影响患儿康复过程中PSP得分的独立性危险因素。说明基线PSP评分反映了患儿疾病紧张的严重程度，基线社会适应能力较差者其临床症状更为严重。而用药依从性好坏直接影响SP患儿的症状改善和情绪改变，从而影响对环境的适应性和周围的接纳程度及社会适应能力。阳性症状不改善，导致难治性或残留性精神症状，从而影响社会功能的恢复。Bonoldi等[12]的一项Meta分析结果显示,儿童逆境可能是SP发生重要的诱因，而儿童逆境对SP患儿社会功能的影响。可能原因是儿童逆境对患儿心理及情绪适应有着持续的影响，降低了其积极情绪的培养及发展，加之儿童逆境造成的父母情感缺失及引导，患儿在康复过程中社会功能发展明显较差[13-14]。

综上所述，SP患儿服药依从性随时间推移呈下降趋势，复发再入院率及治疗方案更换比例较高。随着时间推移，患儿阳性症状控制较好，阴性症状则相对较差。基线社会适应能力、服药依从性、早期症状缓解情况、儿童逆境是影响患儿社会功能恢复的独立影响因素。护理人员可针对相关影响因素，提供积极的健康和康复指导，从而促进其社会功能的发展。