光学相干断层扫描和视野检查在青光眼诊断中的应用

赵晓红

青光眼是一种比较复杂的眼病，绝大多数患者的共同特征为眼压升高，是以视网膜、视神经受损伤（视网膜神经纤维层缺失及视乳头凹陷、萎缩）及特征性视野缺损为共同特征的一组疾病[1]。Quiglay推测21世纪青光眼将继白内障后成为世界性第二位致盲性眼病[2]。在全球范围内，大约有6000万青光眼视神经损害患者，其中约有840万失明，预计到 2020年青光眼的患病和失明人数将分别增长至8 000万和1120万[3]。因青光眼不能治愈，无论药物还是手术治疗只能起到控制作用，因此，及早正确的诊断青光眼显得尤为重要，并能为青光眼的治疗方案提供客观依据。目前视野检查仍是青光眼诊断的“金标准”，但近年来研究证实，在自动视野计检测到最小暗点之前，通常有30%～50%的视网膜神经节细胞已经丢失[4],即青光眼的视盘和视神经受损早于青光眼视野缺损，表现为视盘形态和视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的改变，因此，对视盘形态及神经纤维层厚度的检测对青光眼的早期诊断及随访有着重要的临床意义。本研究通过光学相干断层扫描成像技术（OCT）对正常人、青光眼患者视盘形态、视网膜神经纤维层厚度及视野缺损各参数进行测定及分析，旨在探讨OCT及视野联合检查在青光眼早期诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2017年1～11月诊治的原发性青光眼患者32例（40眼）纳入青光眼组，患者眼压＞21mmHg（1mmHg=0.133kPa）,具有特征性的青光眼视神经损害及（或）青光眼性视野缺损表现。年龄28～78岁，平均49.6岁，其中男14例18眼，女18例22眼，原发性开角型青光眼19例24眼，原发性闭角型青光眼13例16眼。另选健康对照组30例（30眼），其最佳矫正视力≥0.5,屈光度为-6.00D～+3.00D,眼压≤21mmHg,杯盘面积比（C/D）＜0.3,双眼C/D值差≤0.2,无内眼手术史，无青光眼及其他眼病史。

1.2 主要仪器设备 YZ5J 裂隙灯显微镜（苏州医疗器械厂）；NY-3000 非接触眼压计（日本尼德克有限公司）；Humphrey-720i型自动视野计（德国Carl -Zeiss公司）；Zeiss Cirrus HD-OCT400（德国 Carl-Zeiss 公司）；Canon 数字眼底照相机 CR-2（日本佳能公司）。

1.3 检测方法

1.3.1 常规检查 所有青光眼患者和正常对照者均行常规眼部检查，包括：视力（裸视及矫正）、裂隙灯、眼压、前房角镜检查、眼底照相（免散瞳孔）。

1.3.2 OCT 检查 选用 Optic Disc Cube 200×200 模式进行以视乳头为中心的环形扫描，范围为6mm×6mm 的区域，利用 OCT 图像系统对 RNFL 切面进行厚度测量，分别记录视乳头旁颞侧、上方、鼻侧、下方四个及八个象限的 RNFL 厚度及曲线图，视盘的结构参数包括视盘面积（DA）、视杯面积（CA）、盘沿面积（RA）、视杯容积（CV）、盘沿容积（RV）、杯盘面积比（C/D）、水平 C/D 和垂直 C/D。

1.3.3 自动视野检查 应用 Humphrey-720i 型自动视野计，检查均选用 C-30-2 程序，中央30°范围共计76个点，每相邻两点之间空间距离为 6°,生理盲点占1点。视野计的球形视野屏半径为 300mm,背景亮度为 31.5asb,白色背景光，视标大小为 GoldmanⅢ的白色光标，光标刺激时间为 200ms，闪烁间隔为 600ms。

1.4 观察指标及自动视野结果判读 光学相干断层扫描视盘检查报告中观察视盘周边神经纤维层（RNFL）厚度示意图及以视盘为中心，直径为3.46mm 的四象限（颞侧、上方、鼻侧、下方）及十二象限饼图显示的神经纤维层厚度数值。视盘结构各参数的数值包括神经纤维层平均厚度、视杯和视盘面积、水平及垂直杯盘比。青光眼的视野缺损：相对性或绝对性的中心暗点、鼻侧阶梯、颞侧锲形缺损，弓形暗点、鼻侧视野缺损等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料以率表示，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 神经纤维层厚度 青光眼各组各象限纤维层厚度比较，无显著性差异（P＞0.05），而青光眼组与正常组比较，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 OCT 中视盘参数比较 青光眼各组与正常组DA 无明显差异（P＞0.05），CA、CV、C/D、水平 C/D、垂直C/D、RA、RV 均有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

2.3 自动视野检查结果 青光眼视野缺损阳性率为80.0%，视盘≥0.5 为 87.5%，神经纤维层厚度受损率为92.5%。见表3。

表1 各组患眼神经纤维层厚度比较（μm±s）

表1 各组患眼神经纤维层厚度比较（μm±s）

注：TU为颞侧上方，ST为上方颞侧，SN为上方鼻侧，NU为鼻侧上方，NL为鼻侧下方，IN为下方鼻侧，IT为下方颞侧，TL为颞侧下方

组别 眼数 TU ST SN NU NL IN IT TL 平均正常组 30 88.34±12.19140.28±5.57128.14±18.1163.27±14.3273.51±11.58126.31±15.61150.32±13.88129.15±15.38101.23±12.68青光眼组 40 68.23±14.28118.42±10.52102.11±15.3261.59±13.4258.32±17.1389.63±13.42103.58±14.2153.74±16.32 78.52±18.12 POAG 24 58.93±7.12112.42±13.2799.17±24.16 59.86±15.3755.63±18.2479.65±19.33 101.43±9.2549.98±23.3472.63±17.48 PACG 16 70.65±12.87123.12±18.51104.46±18.7963.12±11.4564.12±20.1192.18±15.34 96.35±19.2065.63±10.29 88.17±9.19

表2 各组患眼OCT中视盘参数比较（±s）

表2 各组患眼OCT中视盘参数比较（±s）

组别 眼数 DA（mm2） CA（mm2） CV(mm3) RA（mm2） RV(mm3） C/D 水平C/D 垂直C/D正常组 30 2.61±0.34 0.72±0.21 0.25±0.12 1.91±0.54 0.45±0.34 0.29±0.27 0.28±0.10 0.30±0.18青光眼组 40 2.58±0.41 1.58±0.54 0.54±0.37 1.01±0.31 0.28±0.27 0.59±0.22 0.55±0.27 0.62±0.15 POAG 24 2.62±0.38 1.73±0.41 0.61±0.22 0.91±0.31 0.19±0.09 0.71±0.21 0.62±0.31 0.79±0.38 PACG 16 2.56±0.31 1.32±0.62 0.54±0.31 1.23±0.44 0.29±0.11 0.53±0.12 0.58±0.12 0.65±0.13

表3 各组患眼视野缺损、C/D、RHFL受损情况比较[n（%）]

3 讨论

青光眼是一组以眼压升高，视功能和视神经受损为综合表现的致盲性眼病，严重危害人类健康，对其诊治的关键是早发现、早诊断、早治疗。过去一直依赖于视野检查作为早期诊断的“金标准”，但现在医学已证实，青光眼损害是由于视神经节细胞及其轴突的凋亡，导致视网膜神经纤维层（RNFL）变薄,视乳头凹陷为特征的视神经损害，青光眼视乳头形态改变及 RNFL 缺损在视野缺损之前就已出现，通常有30%～50%的视网膜神经节细胞已经丢失，因此，RNFL 的检查逐渐成为近年来青光眼学者们研究和关注的方向。

光学相干断层扫描（OCT）自从20世纪90年代问世以来，已在临床广泛应用，给眼科医生提供了一个重要的诊疗“助手”。它是通过一种利用光学相干原理可量化的生物组织成像技术进行的非接触式非侵入性断层扫描影像学检查方法，具有无创性，可客观、定量测量 RNFL 厚度及视盘参数，而且测量的准确度高，可重复性好，能实时地显示视网膜横断面图像，定量地测量各结构参数及其变化，易于发现 RNFL 变薄或缺损等病理改变[5]。

从视盘 OCT 图像我们可以清楚地看到正常人神经纤维层（RNFL）分布呈“双驼峰型”[6]，本研究表1中可以看出，视盘下方的颞侧平均 RNFL最厚（150.32±13.88）μm，其次为视盘上方颞侧（140.28±5.57）μm，形成视盘上下方的两个“波峰”，鼻 侧（63.27±14.32）μm 和 颞 侧（88.34±12.19）μm最薄，形成两个“波谷”。正常人的平均 RNFL 厚度为（101.23±12.68）μm，与解剖学上视盘上方和下方神经纤维层的分布相一致。青光眼视网膜神经纤维层缺损的OCT 图像特征分为视网膜神经纤维层局限性变薄或缺损、视网膜神经纤维层弥漫性变薄，视网膜神经纤维层弥漫性变薄并局限性缺损[7]。青光眼患者的 RNFL 平均厚度为（78.52±18.12）μm，最厚处为颞上方（118.42±10.52）μm，其次为颞侧下方（103.58±14.21）μm，正常人和青光眼患者的鼻侧和颞侧均较薄。正常组与青光眼组 RNFL 各象限的统计学分析均有显著差异（P＜0.05）。本组结果中诊断效能最高的是颞下方（TL）,这与青光眼的视野缺损首先表现为鼻上方的弓形暗点和缺损相符。在视盘周边区域神经纤维层厚度图中，当青光眼患者 RNFL局限性变薄时表现为相应部位的神经纤维层红色高反射带变窄，颞上或颞下象限最多见，在 RNFL 曲线也发生相应的改变，呈现较低的双峰或局部凹陷或消失。在视盘上表现为视杯垂直两极扩大及盘沿上下极变窄。正常人与青光眼患者视盘参数对比中，正常人的杯盘面积比为（0.29±0.27），青光眼患者的杯盘面积比为（0.59±0.22），除视盘面积无显著差异外，视杯面积、盘沿面积、杯盘面积比、水平杯盘比、垂直杯盘比均有显著性差异（P＜0.01），而垂直杯盘比的差异更为显著，与其他研究结果相类似[8,9],与青光眼造成损伤最敏感部位相一致。表3中可以看出自动视野检查（SAP）结果视野缺损阳性率为80.0%，视盘≥0.5为87.5%，神经纤维层厚度受损率为92.5%。

总之，青光眼是多因素致病，确切病因及发病机制尚不十分清楚，因此，对其防治的关键在于早期检测，早期诊断。虽然视野缺乏早期诊断的敏感性，但仍是诊断青光眼的“金标准”。而今，光学相干断层扫描（OCT）的神经纤维层检查，视盘形态检查和视野检查的联合应用会更有利于青光眼的早期诊断和病情进展的随访监测。