老年男性急诊PCI术后死亡1例分析

张文献

【摘 要】

目的：老年男性急诊PCI术后分析，方法：患者男性，74岁，主因“突发心前区疼痛9小时”于2017-6-9日入院。患者于当日活动时突发心前区疼痛，呈持续性，压榨性疼痛，放射至后背部，伴大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，伴头晕，休息后胸痛无缓解，曾在当地医院治疗（具体不详），胸痛无缓解。遂急来我院，急诊行心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高。查体：肥胖体型，肺泡呼吸正常，未嗅和干湿哮鸣音。心律55次/分，率齐，各瓣膜听诊地方未闻及病理性其他杂音，腹软，没有压痛和反跳痛。患者突发室颤，给予电除颤1次，恢复窦性心律后给予替格瑞洛180mg、拜阿司匹林300mg、立普妥40mg顿服。急至导管室行急诊CA及PCI术。造影结果示：左主干中段狭窄约40%；前降支开口处闭塞；回旋支细小，未见明显狭窄；右冠状动脉近端起完全闭塞，结合心电图变化，考虑右冠状动脉急性闭塞，并植入Nano3.5*36mm支架1枚，于12ATM释放，造影示支架贴壁良好。术中患者出现烦躁、恶心、血压下降，经给予多巴胺药物后，患者血压升至180/90mmHg，停用多巴胺，患者安返普通病房。术后47分患者突然出现心前区难受不适，伴恶心、呕吐1次，烦躁不安，血压未测到，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。抢救35分钟后患者扔未回复自主呼吸、心脏跳动。既往“高血压、脑梗死”病史10余年，未遗留后遗症，血压控制不详。无吸烟、饮酒史，否认家族遗传史。

【关键词】 老年性；急诊PCI分析

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）16-261-01

AMI是因冠状动脉急性闭塞而引致血流断开，然而使部分心肌因严重的久性缺血而导致部份坏死。年岁是急性心肌梗死病人住院者孤立危险要素，和国内外许多项探讨相符合，导致各器官功能生理性减退以及代偿功能减弱有关可能是年龄增加。却性别并无显著影响[1]。高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等被确认是冠心病常见的厉害要素[2]。本例患者中，引起AMI并死亡的主要危险因素则有高龄、高血压、肥胖、急性再灌注心律失常、支架内急性闭塞等。

高龄AMI病人的临床预后是心血管范围所关察探索的问题之一。探索发现， 随着年龄的增长，AMI 的住院死亡比例明显增多，从55岁以下患者的2.1%增长到85岁以上病人的26.3%，多因素分析确认年龄是AMI 住院死亡的主要独立推测要素[ 3]

往日的探索也发现尤其是年迈高龄患者，合并高血压病、脑血管病、外周血管病、肾功能衰竭等疾病，而冠状动脉病变三支病变比例明显升高，并且介入治疗成功率较低， 较少获得 TIMI3 级血流，提示高龄患者的动脉硬化弥散，有多个靶器官损害，急性应激情况下器官功能代偿能力差，易发生功能衰竭，且与肺、脑、肾功能结合紧密，在应激情况下易形成恶性循环，甚至死亡。

高血压（HT） 可使心血管疾病危险性明显增大，随着收缩压的升高，冠心病的病死率随之增加，伴有HT 的急性心肌梗死（AMI） 患者的并发症及病死率均高于无高血压（NHT）病史者。老年人HT与冠心病的发生密切相关。姚光辉等报道，老年AMI，患者绝大多数合并有HI， 占56.0% ，表明HT是老年AMI发病的重要危险因素之一，它能促进动脉粥样硬化的发生和发展，以及AMI的发展和预后。

有研究证明高血压、高血脂和肥胖人群发生急性心肌梗死的概率更高，是急性心肌梗死的高危因素。肥胖是人体内脂肪积累过多导致，肥胖容易引起其他多种并发症，甚至加速衰老和死亡。肥胖患者脂肪组织增多，耗氧量明显增加，心脏工作量大，导致心肌肥厚，尤其为左心室带来更大负担，长此以往容易诱发高血压，直至沉积在动脉壁中，容易使管腔狭窄，并发冠心病、心绞痛、中风等严重疾病，，甚至急性心肌梗死、猝死等。

急性心肌梗死的病人直接PCI术后行灌注心率失常是一种常见的并发症况，平常取得心肌梗死相连血管将通2小时内发生的心律异常，此并发症状通常会引起严重的后果，并出现心脏猝死事件发生。

对于再灌注心律失常发生的体制，有探讨为由于直接PCI术后大量的钙离子进入细胞，引起胞内线粒体中的钙离子浓密度负荷重，使缺血的部分心肌剧烈血管收缩，导致心肌供血障碍，血管阻力增大，微血管痉挛，而导致心律失常。

本例患者主要是急性下壁心肌梗死，前降支慢性闭塞，心肌梗死病变时间长，急诊PCI后，产生许多氧自由基，再次灌输使在几秒内将缺血心肌恢复至动作电位，但边界区的动作电位和整个细胞在缺血区动作电位不一致，而引起心肌纤维发生振动，更使诱发心律失常情况的发生。

综上所述，引起老年男性急诊PCI术后的死亡原因很多，高血压、肥胖、糖尿病、多支病变、高脂血症、重度吸烟等，急性下壁心肌梗死合并前降支慢性闭塞的患者更容易出现恶性心律失常、猝死，推想右冠状动脉梗死是由于下壁心肌梗死，房室结、窦房结的血液供应主要是由右冠状动脉，存在着充裕的迷走神经，加上前降支慢性闭塞，回旋支细小，不能逆供右冠状动脉血液，由于Bezold-Jarasch反射更能引发心动过緩和低血压，使而构成恶性心律失常，甚至猝死。所以要求我们术前根据患者心率、血压、心电图等，充分评估患者病情，术中严密观察患者心率、血压变化情况，必要时植入临时起搏器、IABP等。术后更应严密观察患者生命体征，转入CCU病房进一步观察，减少急诊PCI术后死亡发生率。

参考文献

[1] 陈剑峰.林飞鸿.曾坚卫.急性心肌梗死住院病例10年回顾性调查及防治体会[J].广东医学.2004.25（8）：974-6.

[2] 李爱军.李南.齐维鹏.等.急性ST段抬高型心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗患者平均住院日的影响因素分析[J].中国医药.2016.11（5）：638-41.

[3] Boucher JM. Racine N. T hanh T H. et al.Age related differences in in-hospital mo rtality and the use of throm- boly tic therapy for acute myocardial infarction. CM A J.2001.164：1285-1291.