PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折内固定失效分析

黄力鹏 陈芒芒 潘 骏

(温州医科大学定理临床学院(温州市中心医院)骨科 温州 325000)

老年股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨科疾病，大多由于间接外力引起，临床表现为局部肿胀、疼痛等症状，大大降低了患者的生活质量[1～2]。目前，老年股骨粗隆间骨折通常采用PFNA内固定术进行治疗，术后由于多方面因素影响，患者极易出现骨折移位、髋部深部感染、畸形愈合等并发症，导致治疗失败，使患者的病情严重加剧[3～4]。为了提高老年股骨粗隆间骨折的PFNA治疗效果，本文以我院2015年1月～2017年6月期间收治的78例采用PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，分析其内固定失效的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2015年1月～2017年6月期间收治的老年股骨粗隆间骨折患者中抽取78例，均采用PFNA内固定术进行治疗。在本研究患者中，男38例，女40例；年龄60～82岁，平均年龄为(69.74±8.65)岁；根据Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型20例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例，Ⅴ型10例。本实验内容符合我院伦理委员会审核标准，所有参与研究的患者或其家属均已自愿签署知情同意书，排除临床资料不完整、恶性肿瘤、临床依从性较差以及精神疾病患者。

1.2 方法

患者取平卧位，采用硬膜外麻醉，常规消毒后，使用C臂机透视下牵引患肢使骨折复位，然后在股骨大粗隆上方外侧处行长约4cm左右的纵形切口，使患者的股骨大粗隆顶点充分显示出来并在顶点处插入导针至髓腔内；安装瞄准器，将克氏针通过股骨颈打入，通过C臂机透视，确定克氏针位置正确后进行钻孔、攻丝，再将螺旋刀片打入对螺钉加压，保证螺钉所在位置和深度合适；最后，远端瞄准器完成安装之后，将2个远端锁钉置入，再通过正位和侧位透视观察复位情况，确定复位正确、螺旋刀片和锁定位置、深度合适后，对切口进行止血缝合。

1.3 观察指标

本研究患者治疗后6～12个月对其进行随访，统计内固定失效的例数，并对其失败原因进行分析，并根据其失败原因分析相应的处理措施。内固定失效评价标准：(1)头颈切割股骨颈、髋内翻；(2)螺旋刀片穿入髋关节；(3)术中、术后股骨近端骨折；(4)螺旋刀片退钉；(5)感染；(6)骨折不愈合；(7)内固定折断。

1.4 统计学处理

本研究数据通过SPSS20.0统计学软件进行处理，以χ2检验计数资料n(%)，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PFNA治疗结果

对本研究78例患者进行随访，发现治疗失败的患者有7例，其中螺旋刀片切出3例，髋内翻畸形2例，股骨近端骨折1例，螺旋刀片退出1例，未见术后骨折不愈合、内固定折断及感染，总失败率为8.9%。在Evans分型上，Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级患者的治疗失败率高于Ⅰ、Ⅱ级患者，其差异具有显著性(P<0.05)，见表1。

表1 不同Evans分型的治疗失败例数

组别例数螺旋刀片切出髋内翻畸形股骨近端骨折螺旋刀片退出Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级483(6.25%)2(4.17%)0(0.00%)0(0.00%)Ⅰ、Ⅱ级300(0.00%)0(0.00%)1(3.33%)1(3.33%)χ25.16P0.02

2.2 内固定失效原因分析

在内固定失效原因上，螺旋刀片切出占比(42.85%)高于髋内翻(28.57%)、股骨近端骨折(1.42%)及螺旋刀片退出(1.42%)。

3 讨论

表2 治疗失败原因对比情况

失败原因例数占比螺旋刀片切出342.85%髋内翻228.57%股骨近端骨折11.42%螺旋刀片退出11.42%

在老年人股骨粗隆间骨折治疗中，由于保守治疗的康复时间过长，极易产生各种并发症，影响其生活质量，因此，手术疗法是其首先治疗方法[5～6]。PFNA是老年人股骨粗隆间骨折治疗中使用较为广泛的一种手术方法，其能够有效复位骨折，且具有加压、抗旋转的效果，对患者骨折愈合具有很大的优势[7～8]。然而由于多方面因素的影响，PFNA术后易产生并发症导致治疗失败，对其临床疗效产生很大的不利影响。

在本研究中，78例行PFNA治疗术的老年股骨粗隆间骨折患者有7例出现内固定失效(8.9%)。根据患者的临床资料显示，Evans分型中Ⅲ级及其以上的治疗失败率(10.41%)明显高于Ⅰ、Ⅱ级(6.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，这是由于Ⅲ级及其以上患者的股骨粗隆内侧结构被破坏，骨折较不稳定，在实施PFNA治疗术时需要患肢内收，容易破坏股骨内侧支撑，加大骨折程度，进而导致治疗失败。在内固定失效原因上，螺旋刀片切出占比(60.00%)高于髋内翻(6.67%)、股骨近端劈裂骨折(6.67%)及螺旋刀片退出(13.33%)，螺旋刀片切出是老年股骨粗隆间骨折最为常见的并发症。曹兴兵等[8]回归性分析认为尖顶距TAD≥25mm是内固定失败的独立危险因素 (P<0.05)。TAD过大以及螺旋刀片未在位于张力骨小梁与压力骨小梁交叉部的下方及Ward三角区均导致内固定切出股骨头或失效。引起髋内翻原因：(1) Ⅲ、Ⅳ型严重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺损及缺乏前内侧支撑；(2)未达到解剖复位, 内外旋或前后成角移位都可能发生髋内翻；(3)过早负重并且骨折不稳定。引起股骨近端劈裂骨折的原因与术前未予完善检查发现隐匿性骨折线，髓内钉长度不够，术中操作用力过大等有关。

综上所述，PFNA内固定术在老年股骨粗隆间骨折治疗中内固定失效原因较多，针对老年患者的特殊性，术前需要对参照患者的实际病情，如骨骼质量、骨折分型，制定具有针对性的手术方案和康复计划，选择最佳的内固定，提高术中操作技术，进而降低术后内固定失败率。