不同部位脑微出血与血压血糖血尿酸水平相关性分析△

湛彦强 邢变枝 张海栋 姚 涛 段申汉 濮 捷 曾 非

(武汉大学人民医院神经内科 武汉 430063)

脑微出血(cerebral microbleed，CMBs)是各种原因导致脑微小血管壁损伤，血管通透性发生改变，血液从血管壁渗出，导致含铁血黄素在脑实质内沉积为主要特征的一种特殊影像学表现。CMBs通常临床无症状，其在颅脑MRI 的T2 加权梯度回波序列(gradient-recall echo ，GRE)及磁敏感加权成像序列(susceptibility weighted imaging ，SWI)上特异性表现为直径2～5 mm ，最大不超过10mm 的圆形或卵圆形的低信号病灶，病灶周围无水肿现象，目前国内外研究均将SWI 序列作为CMBs 的标准检测序列[1]。

CMBs是脑小血管病的一种，是微小血管损伤程度的标志之一，已有的文献发现其是缺血性脑卒中继发脑出血的独立危险因素，还与共济失调、情感障碍、认知功能障碍等临床症状[2]相关，脑小血管病已引起临床工作者们的广泛重视。根据CMBs的病灶数量、分布部位还可进一步指导临床诊断及调整抗栓抗凝溶栓等治疗的强度。CMBs病因复杂多样，可见于多种疾病中，其发病机制仍不清楚，有学者认为可能是某些疾病发展到一定程度的共同转归结果，也有观点认为可能是某些特定疾病的早期改变，目前比较统一的观点认为CMBs与高血压动脉粥样硬化、脑血管淀粉样变有关，但新的研究发现CMBs与内皮细胞功能障碍、炎症反应可能也存在密切关系[3]

已有的大量研究证实血压血糖血尿酸与急性缺血性脑卒中密切相关，需要更多的临床证据进一步证实[4]，而且不同位置CMBs与危险因素之间的相关性尚不清楚。为了明确在急性缺血性脑卒中血压血糖血尿酸水平与脑微出血患者中的相关性以及不同部位CMB与危险因素之间的相关性，本文进行了回顾性观察分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年7月～2018年7月在我院就诊的急性缺血性脑卒中患者419例，剔除83 例临床资料不全的患者，共336 例纳入本研究，其中伴有CMBs 患者182例( 观察组) ，无CMBs 患者154 例( 对照组) ，入院检测两组血压血糖血尿酸水平。脑梗塞纳入标准:(1)诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的标准，且经头颅磁共振成像平扫+T2Flair+DWI+ADC确诊；(2)新发患者，且在发病7d以内;( 3) 年龄≥60 岁;排除标准: (1)出血性卒中患者；(2)有明确栓子来源的脑梗死，如房颤、肿瘤细胞等；(3)有肿瘤、血液系统疾病、血管畸形、动脉瘤等病史；(4)伴有严重基础疾病，如重症感染、肾功能衰竭、呼吸循环衰竭、内分泌疾病等；(5)长期服用化疗药、糖皮质激素、免疫抑制剂等[5]。

1.2 一般资料

收集、记录与CMBs 相关的人口学特征、相关危险因素和重要的实验室数据，与CMBs 发生相关的危险因素包含高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、心脏疾病(房颤、心肌梗死以及瓣膜疾病)、抗凝剂使用史、血压值、肾小球滤过率(GFR)、血尿酸水平、总胆固醇值、同型半胱氨酸水平以及饮酒史。所有空腹血液标本在入院24h内获取，酶偶联测定法测定血清尿酸水平。

1.3 检测仪器及方法

采用美国GE公司1.5T磁共振成像仪，SWI序列，重复时间为80ms，翻转角度为20°～ 30°，回波时间为20～50ms，视野240×100，矩阵256×256，扫描层厚7mm，间距为2.5mm，并由2位高年资神经影像学医师共同阅片。CMBs的MRI影像学特征为斑点状、圆形、直径<10mm、性质均一以及周围无水肿带的信号减低区，且排除软脑膜和血管间隙含铁血黄素沉积、苍白球钙化、动脉横断面的留空影、海绵状血管瘤以及动脉粥样硬化钙化斑。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料对比

与CMBs相关的基线资料特征血清尿酸水平为155～357μmol /L。与未出现CMBs患者相比，发生CMBs患者平均年龄更大、尿酸值更高，结果观察组尿酸为(460±25)μmol/L，明显高于对照组,合并高血压病、既往脑卒中病史、糖尿病史及高总胆固醇几率均更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 一般资料对比

观察指标CMBs(+)组(182)CMBs(-)组(154)P值年龄67.8±8.465.8±6.20.062性别(男/女)123(67.58)97(63.0)0.374高血压157(86.26)84(54.54)<0.01高胆固醇血症74(40.66) 25(16.23)0.032脑卒中病史57(32.32)25(16.23)0.042糖尿病62(34.07)40(25.97)0.025抗凝剂使用史9(4.95)7(4.55)0.845尿酸(μmol /L,x±s )460±25252±480.034同型半胱氨酸(μmol /L,x±s)18.9±8.613.4±5.10.041

2.2 CMBs发生的单因素Logistic回归分析

结果表明，高血压、高血糖、高胆固醇血症、脑卒中病史, Hcy和尿酸与CMBs的发生有关(P<0.05) ，而其他因素则与CMBs的发生无关(P>0.05)，见表2。

表2 CMBs单因素Logistic回归分析结果

因素OR95%可信区间P年龄1.080.784～1.2530.476性别(男/女)1.120.856～1.3640.396高血压2.161.395～2.8320.022高胆固醇血症1.621.146～2.5360.038脑卒中病史1.711.163～2.3140.042糖尿病1.410.957～1.6830.035抗凝剂使用史0.760.693～1.2670.436尿酸2.922.573～4.2840.006同型半胱氨酸1.851.229～2.8400.037

2.3 CMBs发生的多因素Logistic回归分析

将与CMBs发生具有显著意义的单因素作为多变量模型的因素，最终的多变量分析显示:高尿酸、高同型半胱氨酸、糖尿病史、脑卒中病史、高胆固醇血症和高血压均为CMBs发生的独立预测因素，并且高血压与高尿酸水平的OR值显著高于其他指标，见表3。

表3 CMBs发生的多因素Logistic回归分析

因素β 值SE(标准误)R值OR95% CI高血压1.34740.2722.781.241～2.845高胆固醇血症1.2630.2961.521.354～2.683糖尿病史1.3730.6961.921.154～2.853脑卒中病史1.3520.2461.381.032～2.371高尿酸1.6170.5032.542.267～4.642高同型半胱氨酸1.1140.232-101.581.153～2.743

2.4 不同脑区脑微出血患者尿酸，同型半胱氨酸水平比较

表4 不同脑区脑微出血患者尿酸，同型半胱氨酸水平比较

部位例数(%)尿酸(μmol/L)Hcy(μmol/L)皮层37(20.3%)410.2±4518.7±4.1皮层下45(24.7%)386.8±3216.5±5.5基底节区61(33.5%)463.8±5319.8±6.3混合组39(21.4%)395.5±1617.3±3.8P值>0.05>0.05>0.05

2.5 CMBs 不同脑区CMB典型SWI结果

图1 不同脑区CMB典型分布

注：图A皮层分布；图B皮质下分布；图C/D基底节区分布；图E小脑半球分布；图F混合分布(皮质+皮质下+基底节)。

3 讨论

自从磁共振成像中磁敏感技术的广泛应用以来，脑微出血(CMB)已经在神经影像学中得到越来越多的认可。CMB是基底神经节或小脑血管破裂的结果,含铁血黄素局部沉积引起磁共振上的沉积区域信号减低，通过磁共振晕染效应(blooming effect)来显示微出血病灶，在磁共振图像上表现为小圆形低信号，而且其低信号不同于来自血管流空效应，软脑膜含铁血症或非出血性亚皮质矿化[5]。最初的GRE及T2*序列可以检测毫米大小的顺磁性物质，因为含铁血黄素可以停留在出血后巨噬细胞中很多年，GRE序列评估微出血的可靠性能随着时间的推移而长期存在。后期随着磁共振成像技术进步，磁敏度加权成像(SWI)之类的新技术对微出血病灶成像更加敏感，显着提高了CMB检测率。

既往的国内外研究已经证实高血压是CMB的确定风险因素[6]。汇萃分析结果表明高血压及糖尿病患者CMB风险增加，但是早期的研究是无法区分与CMB特定位置相关的风险，已有的文献研究发现[7]：分布于皮质软脑膜、皮质及灰白质交界处的CMB常与脑淀粉样血管病相关；而分布于基底节、丘脑、脑干及小脑的CMB 常与高血压病相关[8]。高血压血管病，脑淀粉样蛋白血管病变(CAA)，大脑常染色体显性动脉病变伴皮层下梗死和白质脑病(CADASIL)，这些疾病中的CMB的存在和数量也可以反映小血管病变的严重程度，并能预测这些疾病的临床结果(包括痴呆症和认知能力下降的风险[9]。

我们的研究结果显示，与未出现CMBs患者相比，发生CMBs患者平均年龄更大、尿酸值更高，结果观察组尿酸水平明显高于对照组,合并高血压病、既往脑卒中病史、糖尿病史及高总胆固醇几率均更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。单因素Logistic回归分析结果表明，高血压、糖尿病史、高胆固醇血症、脑卒中病史,Hcy和尿酸与CMBs的发生有关(P<0.05)。而其他因素(年龄/性别/口服抗凝药)则与CMBs的发生无关(P>0.05)，多变量分析显示: 高尿酸、高同型半胱氨酸、糖尿病史、脑卒中病史、高胆固醇血症和高血压均为CMBs发生的独立预测因素，并且高血压与高尿酸水平的OR值显著高于其他指标。既往血压或血糖控制不佳，有中风病史或腔隙性梗塞病史和高同型半胱氨酸水平患者，发生CMB风险更高。

CMB的出现可能会加速疾病的进展过程，影响疾病的转归，它对疾病的诊断、预后评估及治疗可能有重要的指导作用。我们的回顾性研究显示急性缺血性脑卒中伴CMBs老年患者中不同部位脑微出血部位与NIHSS评分无显著性差异，血压血糖血尿酸可能与CMBs的发生有一定关系，值得进一步研究，但目前仍缺乏大规模、随机对照试验等更有力的数据证明CMB和疾病间的关系，进一步研究仍需要各科学者们的共同参与。