妊娠期糖尿病孕妇脂联素的表达和意义

罗金英 颜建英 陈水仙 林娟 廖秋萍

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期出现的糖代谢异常，属于高危妊娠，如控制不当可对母婴造成极大的危害。研究发现，GDM与2型糖尿病类似发病机制，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷等与其密切相关。脂联素（APN）是一种脂肪细胞分泌的具有多种生物功能的脂肪因子，是胰岛素增敏剂，可能参与胰岛素抵抗和GDM的发生。本研究通过观察GDM孕妇妊娠期不同阶段血清APN水平变化，对早孕期血清APN水平进行诊断性能评价研究，探讨APN与GDM相关性及其对GDM发病早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2015年10月—2016年9月在福建省妇幼保健院产科门诊行产检1 200例早孕期妇女为研究对象，于（24～28）周诊断GDM，共纳入GDM及正常妊娠孕妇各100例。分别于早孕期（10～12周）、中孕期（24～28周）和晚孕期（36～38周）留取空腹血。所有孕妇均为单胎妊娠，无原发性肝病、肾病、冠心病，无其他产科合并症和并发症。GDM的诊断标准采用75 g OGTT法，服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血血糖值高值分别为：5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[1]。本研究经福建省妇幼保健院伦理委员会批准。所有研究对象均为福建籍贯汉族个体，由孕妇本人签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料采集 收集两组孕妇年龄、身高、体重、采血时间等临床资料，计算孕早期体质指数（BMI），计算公式为BMI=体重（kg）/身高（m）2。

1.2.2 生化指标检测 分离血清-80℃冻存，用于检测血清APN和空腹胰岛素（fasting insulin，FINS），APN和FINS检测采用酶联免疫吸附（ELISA）法（购于欣博盛公司），批内、间变异系数＜10%。采用葡萄糖氧化酶法检测血糖。胰岛素抵抗指数采用稳态模型评估法（homeostasis model assessment insulin续resistance，HOMA-IR），计算公式为HOMA-IR=[血糖（mmol/L）×胰岛素（mIU/L）]/22.5。

表1 GDM组和对照组临床资料比较

表1 病例组和对照组临床资料比较

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态性分布计量资料采用（）表示，两组间临床资料和生化指标比较采用独立样本t检验；采用受试者工作特征曲线（ROC）对APN预测GDM的性能进行评估。变量间的相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05提示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料、血清APN等生化指标比较

两组间在年龄、孕早期BMI和不同时期采血时间之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。GDM组不同孕期血清APN低于对照组，而OGTT0、OGTT1、OGTT2、FINS、HOMA-IR均高于对照组，具有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 血清APN与其它指标相关性分析

GDM组孕早期APN与孕早期BMI呈负相关（r= -0.355，P＜0.01），孕中期APN与OGTT1、OGTT2、FINS和HOMA-IR均呈负相关（r= -0.675、-0.346、-0.490、-0.398，P＜0.01），对照组血清APN与其它指标无显著相关性。

2.3 孕早期血清APN诊断GDM的性能评价

孕早期血清APN预测GDM曲线结果显示：AUCROC为0.900，95%CI为0.855-0.945。当APN 临界值为8.91 μg/ml时，其诊断GDM敏感性为93%，特异性为80%，阳性预测值为91.95%，阴性预测值为82.30%，Youden值数为0.73。当孕妇孕早期血清APN＜8.91 μg/ml时，其发生GDM的风险增高，见图1。

3 讨论

GDM与2型糖尿病在病理生理和发生机制方面具有许多类似之处，普遍认为与胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷等有关。控制不当的GDM对母婴结局危害极大。随着GDM新的诊断标准出台，其发病率不断提高，因此对GDM进行及时、早期筛查、诊断和规范治疗尤为重要。

图1 APN预测GDM的ROC曲线分析

APN是胰岛素抵抗、肥胖、高血压和高血脂等代谢综合征独立和负性的指标，具有胰岛素增敏剂、抗炎和抗动脉粥样硬化功能[2]。APN通过与其受体结合激活腺苷酸活化蛋白激酶、过氧化物酶增殖体激活受体γ和环磷酸腺苷-蛋白激酶A等信号传导通路在糖脂代谢和炎症等病理生理中发挥重要作用，从而增强胰岛素敏感性和减轻炎症反应等[3]。APN水平降低，参与糖脂代谢功能减弱，引起血糖升高[4]。动物实验发现，APN能改善小鼠胰岛素抵抗和动脉粥样硬化[5]。有研究发现，APN在2型糖尿病的任何时期均有明显保护胰岛功能和减轻炎症反应等作用[6]。通过外源性补充APN可改善胰岛素抵抗引起的代谢综合征有较好的价值[7-8]。国外研究发现，APN与胰岛素抵抗有高度负相关，妊娠期孕妇低APN水平更易出现胰岛素抵抗，其患GDM的风险增加[9]。血清APN水平降低可在孕早期血糖出现异常之前发生改变，并且在中、晚孕期GDM中的表达低于非GDM孕妇，比较具有差异性[10-11]。GDM患者孕期低水平APN与远期心血管疾病发生密切相关,可用于产后心血管疾病发生的预测[12]。APN基因启动子和编码区多态性与GDM的发生相关[13-14]。本文研究发现 GDM组早、中和晚孕期血清APN水平逐步降低，而且明显低于对照组，与FINS和HOMA-IR均呈负相关，与国内外相关研究结果相一致，可见血清低水平APN可能参与GDM的发生和发展。

低水平的APN与GDM的发生存在相关性，但目前APN能否应用于GDM的早期预测及诊断的相关报道较少，因此本研究进一步探讨早孕期血清APN水平在诊断GDM的价值，发现其AUCROC为0.900，表明其应用于早期预测GDM的发生的价值较高。同时APN 临界值为8.91 μg/ml时，敏感性为93%，特异性为80%，阳性预测值为91.95%，阴性预测值为82.30%，Youden指数为0.73。结合这些数据，可认为APN在早期预测GDM具有较高的参考价值。

综上所述，孕期APN水平与GDM的发生相关，孕晚期APN水平可能参与胎儿生长发育，孕早期APN水平用于GDM的预测具有一定的参考价值，但仍需要更大样本及多中心联合进行进一步的探讨。