原发性心脏血管肉瘤一例并文献复习

畅婕 李瑶 高斌成 崔立春 杜建飞

710016 西安，长安医院肿瘤科

1 临床资料

箭头所示为右心房软组织肿块影图1 患者超声心动图

A：横面；B：冠状面；C：矢状面；红色十字中心所示心脏肿瘤呈放射性核素高度浓集分布图2 患者PET-CT融合图像

患者女性，29岁，因“咳嗽、咳痰1个月”于2016年12月24日入院。入院前1个月患者出现咳嗽、咳痰，未予重视。2016年12月24日因咳嗽、咳痰加重，伴活动后胸闷、气短，于我院门诊就诊，查体双肺呼吸音粗，心界略向两侧扩大，心率65次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。患者平车推入因体位原因拒绝行胸部X线片检查，遂行胸部CT提示右心房内占位，凸向右室，考虑纤维瘤或黏液瘤；双肺多发小片状影；超声心动图示右房、右室及部分右室流出道团块样异常回声，大小约89 mm×54 mm×43 mm，考虑新生物(图1)；心脏磁共振成像示右心房巨大占位性病变，大小95 mm×74 mm×45 mm。遂以心脏占位收入院。既往体健，无肿瘤及相关疾病家族史。入院查体：体温：36.6 ℃，脉搏60次/min，呼吸19次/min，血压120/70 mmHg。PS体力状况评分：2分，NRS疼痛评分：2分。浅表淋巴结未触及肿大，颈动脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。胸廓对称无畸形，呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及反常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5 cm，第5肋间处，未触及细震颤，心界略向两侧扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部及神经系统查体未见明显异常。入院后于2016年12月27日行PET-CT示右心房区域不规则形软组织影，累及上下腔静脉，葡萄糖代谢增高，提示恶性病变，多考虑血管肉瘤(图2)。2017年1月4日在全麻下行手术治疗，术中因肿瘤侵犯包绕右侧冠状动脉，故仅行减瘤术，术后仍有部分残余肿瘤组织。术后病理免疫组化：AE1/AE3(-)，Bcl-2(+)，CD31(+)，CD34(+)，CD99(±)，D2-40 灶性(+)，ERG(+)，F8(+)，F53(+)，STAT6(-)，Vim(+)，Ki-67 标记指数局部约80%。结合形态和免疫组化结果支持血管肉瘤诊断，考虑间叶组织来源肿瘤。2017年1月13日CT示心脏可见残余病灶，未见转移病灶。心电图示窦性心动过速，下壁及广泛前壁心肌缺血。2017年1月23日行紫杉醇+重组人血管内皮抑制素(恩度)化疗。化疗结束后复查心脏CT示右心房、右心室区可见大片状低密度影，大小约100 mm×82 mm×68 mm，与右心房、右心室壁分界欠清，上达升主动脉右前方，右心房明显扩大，右心室结构显示欠佳，增强示病灶呈不均匀性强化，累及上下腔静脉(图3)。冠状动脉CT血管造影未见明显异常。2017年2月20日以CT所见右心房、右心室区病灶为靶区行适形调强放疗，54 Gy/30次。患者心脏病灶稳定，但之后出现颈、胸、腰骶骨及附件、左侧坐骨、双侧髂骨以及双肺、肝、脾、右侧肾上腺区、淋巴结等多处转移，行数次姑息性放疗止痛，但病情进展迅速，于2017年5月13日死亡。

2 讨论

原发性心脏血管肉瘤(primary cardiac angiosarcoma)是原发性心脏恶性肿瘤中最常见的病理类型，发病年龄30～50岁，男性高于女性，约90%以上病变发生于右心房[1-2]。临床症状多见呼吸困难、胸痛和心力衰竭，少见心包积液、腔静脉梗阻、肺栓塞、咳血等，由于疾病初期尚未造成血流动力学障碍，故无明显症状，易被忽视，且因其恶性程度高、进展快、66%～89%的患者就诊时已发生肺、肝、骨及淋巴结转移[3]。超声心动图是检测心脏肿瘤的无创影像学诊断方法，能评价心脏各个腔室的形态和功能，并可准确地观察心

脏肿瘤的位置、大小、形态、活动度并评估血流动力学。CT和磁共振成像主要显示心脏肿瘤大小及与周围临近组织血管的关系，同时磁共振成像还可评估心脏功能和血流量，为手术方法的选择提供依据。PET-CT是将CT解剖成像和PET功能成像相融合，既可反映肿瘤的功能代谢，以鉴别肿瘤的良恶性，又能显示局部及全身的肿瘤侵犯及转移程度，具有灵敏度高、特异性强及全身性的特点，对肿瘤的诊断、分期、治疗都有重要作用。

由于原发性心脏血管肉瘤较为罕见，目前临床上尚无规范的治疗手段。如无明显转移或手术禁忌证，根治性手术为最重要的治疗方法。无法手术切除的患者9～12个月的生存期仅仅为10%[4]，困扰手术治疗最主要的问题是肿瘤侵犯心肌、瓣膜及心包甚至冠状动脉。侵犯左侧心脏是制约手术治疗的主要问题，所以手术完全切除的可能性较小，多为减瘤术，故效果并不令人满意。且开胸心脏手术风险较高，临床多见于术后1个月内突发循环衰竭死亡。本例患者就诊时无远处转移，但因病灶包绕冠状动脉，肿瘤未完全切除，是随后局部复发及远处转移、预后差的高危因素。

术后辅助性化疗，尚无明确统一的方案，临床使用较多的药物有阿霉素、异环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺等，近几年紫杉类化疗药物在血管肉瘤的治疗中显示出较好的疗效[5]。分子靶向药物伊马替尼、索拉非尼、贝伐珠单抗等均显示出一定的临床治疗效果[6-8]。也有临床试验比较发现多西他赛联合贝伐单抗较多西他赛单药化疗未显示出明显的临床效果[9]。我们为该患者选用毒性反应较轻且容易透过细胞膜的脂质体紫杉醇和重组人血管内皮抑素联合化疗，但化疗结束后患者疾病出现快速进展，化疗失败。

术后辅助性放疗有助于提高局部控制率，降低复发率，改善生存期。血管肉瘤为放疗抗拒性恶性肿瘤，目前对于放疗抗拒性肿瘤需要较高剂量照射，但由于心脏及心肌细胞的特殊性使其对放疗耐受性差，高剂量照射可能造成心脏本身及周围组织明显损伤，目前报道照射范围为10～64 Gy，中位放疗剂量为50 Gy[10]。本例患者术后针对局部复发病灶行三维适形调强放射治疗，54 Gy/30次，放疗期间患者无明显不良反应，放疗后病灶局部处于稳定状态，但发生远处转移。

现有报道心脏血管肉瘤最长生存期分别为84和64个月，而患者均接受了手术、放疗、化疗等综合治疗[11]。本例患者最初行减瘤手术治疗，术后应用紫杉醇酯质体联合抗血管生成药物恩度(重组人血管内皮抑制素)全身化疗1周期，化疗后患者心脏残留病灶较前明显增大，遂针对心脏病灶放疗1程54 Gy/30次，放疗后心脏病灶稳定，但出现腰骶骨及附件、左侧坐骨、双侧髂骨多发骨转移及肝脏、脾脏、右侧肾上腺缺转移。本例患者虽行手术、化疗、放疗，但效果均差，可见心脏血管肉瘤恶性程度之高，总生存期仅为6个月。

A、B：箭头所示为呈低密度的心脏肿瘤区，B中红色线条勾勒出肿瘤轮廓；C：箭头所示红色区域为肿瘤三维重建图像图3 患者心脏CT成像

点评本文报道了一例年轻心脏血管肉瘤病例，尽管采取了手术、放疗、联合化疗等肿瘤综合治疗方法，但患者在短期内发生心脏肿瘤病灶复发和全身转移，只存活了半年，表明心脏血管肉瘤恶性程度高。

心腔内占位的鉴别诊断应考虑肿瘤、血栓、无菌性赘生物、感染性赘生物、免疫病相关的炎性坏死物、心腔内正常残留结构(如下腔静脉瓣、希氏网、右心房界嵴等)等。

在考虑心脏原发性肿瘤诊断时，应首先除外恶性肿瘤心脏转移，恶性肿瘤的心脏转移不少见，并远较原发性肿瘤多见，恶性肿瘤的右心转移较左心为多，可导致右室流出道梗阻，转移部位依次为：心包、心肌和心内膜，心腔内转移少见，转移部位心包约占90%，心腔和心肌受累约为10%。单从超声心动图观察，本例患者右房占位巨大，很少会考虑除肿瘤以外的其他疾病，PET-CT证实心脏高代谢恶性病变，而全身其他部位未见代谢增高病灶，也表明了右房占位应为心脏原发性恶性肿瘤，心脏磁共振成像有利于明确心脏占位与心脏组织及心外组织的关系，但本例中并未提供详细描述。

心脏肿瘤提示恶性的因素包括远处转移、局部纵隔侵犯、瘤体快速生长、血性心包积液、心前区痛，位于心脏右侧或心房游离壁，兼有壁内和腔内部位证据，扩展到肺静脉等。而提示良性的特点为占位位于房间隔左侧、生长缓慢。黏液瘤为最常见的原发性心脏肿瘤，也是最常见的良性心脏肿瘤，86%发生在左房，最常附着部位为卵圆窝。最常见的原发恶性肿瘤为血管肉瘤，其他的包括横纹肌肉瘤、间皮瘤、纤维肉瘤等。

腔内心脏原发恶性肿瘤常侵犯心肌等周围组织，行手术治疗多属姑息性， 进行部分切除解除梗阻，以期改善血流动力学，术后放疗或化疗可能延长生存期，但如何提高此类患者的生存率是需要进一步临床探索的问题。对无浸润转移的心脏原发恶性肿瘤，心脏原位移植术可明显提高长期生存率。

本例中超声心动图检查只描述了右心房巨大团块回声，未提供关于血流动力学和心功能的详细信息，而这是超声心动图的优势，可以观察三尖瓣有无梗阻，估测肺动脉压，如肺动脉压升高，尚应怀疑有无肺栓塞。此外本例术前可考虑进行超声心动图声学造影，从外周静脉注射声学造影剂，恶性肿瘤富含血管，瘤体内可见造影剂微泡浓聚，良性肿瘤黏液瘤则少量造影剂微泡显影，而血栓为负性显影。此外，在术前可进行冠状动脉造影或冠状动脉CT，以明确肿瘤血供与冠状动脉的关系。最好能提供术前心电图，以便比较术前术后的变化。

(北京协和医院心内科 方理刚)

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