第61例：临床表现间断短暂意识丧失

王辉 方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

患者女性，18岁，因“反复发作短暂意识丧失1月余”于2018年6月13日入院。2018年5月中旬患者无诱因开始出现一过性意识丧失，至今共发作6次，分别如下：第1次(5月15日)上厕所下蹲后突发心悸、黑矇，数秒后出现意识丧失，无目击者，具体伴随症状及持续时间均不详，醒后未见小便失禁、未见摔伤，自觉头晕，伴恶心、呕吐，休息约10 min后好转。第2次(5月21日)晨起发现自己“尿床”，同宿舍同学述夜间睡眠中听到患者异常呼吸音——“喘不上气”，未见明显肢体抽搐，余伴随症状不详，持续时间不详。晨起仍自觉头晕，休息1 h后好转。第3次(5月28日)坐位时再次突发心悸、黑矇，随后出现意识丧失，身体向后仰倒，目击者诉可见其右上肢抖动、双眼向上凝视，约2 min后自行缓解，醒后自述头晕，休息半小时后好转。第4次(6月1日)宿舍站立行走时再次突发心悸、黑矇，后意识丧失，目击者述其身体向下软倒后头部向前碰击地面，不伴肢体抽搐、双眼凝视、小便失禁等。约1 min后自行转醒，自述有轻度头晕，头部摔伤，休息约数分钟后好转。第5次(6月4日)床边坐位时再次突发心悸、黑矇后意识丧失，无目击者，伴随症状及持续时间不详，醒后无摔伤、无小便失禁，自觉头晕，无乏力、肌肉酸痛等，休息十余分钟好转。第6次(6月11日)睡眠中患者父亲听到患者发出异常呼吸音——“喘不上气”，伴双眼向上凝视，无明显肢体抽搐，无小便失禁，持续约20 s患者可自行转醒，醒后自觉头晕，休息后好转。为进一步诊治于2018年6月11日就诊于我院神经内科门诊，神经系统查体未见明显异常。6月12日查血常规：白细胞 6.23×109/L，血红蛋白141 g/L，血小板318×109/L；肝肾功能正常，血钾4.1 mmol/L，钠139 mmol/L，氯103 mmol/L，钙2.43 mmol/L；甲状腺功能正常：促甲状腺激素(TSH)5.655 μIU/ml，血清游离甲状腺素(FT4)1.490 ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.73 pg/ml。6月13日就诊于我院心内科门诊，查心电图示窦性心律，心率55 次/min，aVL、V1～V3导联T波倒置，QT间期延长，QT 549 ms，校正的QT间期(QTc)548 ms，考虑长QT间期综合征(long QT syndrome，LQTS)，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神、食欲可，大小便正常。近3个月节食减肥，体重减轻15 kg。既往史：4岁时曾诊断哮喘，口服中药治疗2～3年后哮喘未再发。否认近期或长期用药史。个人史：食欲好，自述平素喜食肉食，水果蔬菜摄入相对较少。月经史无殊。家族史：患者母亲25岁起开始反复出现发作性一过性意识丧失，多发生于生气、压力大、睡眠不足后，与体位改变、排尿、侧头动作等均无明显相关。每次发作前均有心悸、黑矇，数秒后发生意识丧失。配偶述患者母亲发作时偶可伴肢体抽搐、双眼向上凝视、小便失禁。持续约1～2 min均可自行转醒，醒后自觉头晕、乏力，休息半小时后缓解。近1个月节食减肥，体重下降约7.5 kg。平素发作2～3次/年，近1个月发作5～6次。最后1次发作发生于1周前。曾做相关检查(具体不详)，未予明确诊断及治疗。否认其他直系或旁系家属类似症状或猝死病史。入院查体：血压127/43 mmHg，心率54 次/min，血氧饱和度99%，体质指数：22 kg/m2。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部查体无明显异常。神经系统查体阴性。

分析患者临床表现符合短暂意识丧失。短暂意识丧失的病因根据晕厥指南考虑如下：(1)晕厥：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的，特点为发生迅速、短暂且自限性，一般能够完全恢复意识，但严重、高危情况下患者也可发生猝死。患者发作特点符合晕厥，但需除外神经系统及相关器质性因素；(2)癫痫发作：患者意识丧失偶伴有肢体抽搐、小便失禁，需警惕癫痫大发作，但患者肢体抽搐特点不符合癫痫大发作表现，多数发作不伴有肢体异常运动，醒后无意识模糊，无舌咬伤，癫痫可能性小，必要时可进一步行头部磁共振成像及脑电图检查除外；(3)精神问题导致的“假性意识丧失”，如癔症。患者病程中曾出现小便失禁，暂不考虑心理精神因素。此患者晕厥基本明确，我们需对其病因进一步考虑如下：(1)心血管源性：1)心律失常：患者心电图示QT间期明显延长，母亲也有反复短暂意识丧失病史，诊断首先考虑LQTS导致晕厥可能性大，下一步可复查心电图，多次测量QT间期，行Holter、植入事件记录仪等方式明确发作时心律失常，必要时行运动平板或药物诱发试验，同时追查母亲心电图，并行基因检测明确最终诊断；2)心血管结构性病变：如肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病、急性心肌梗死、先天性冠状动脉起源异常、心脏占位、肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压等原因，患者无相关症状及体征，可行超声心动图，必要时行冠状动脉CT排除；(2)直立性低血压：患者意识丧失发作与体位改变无关，不支持此诊断，可行卧立位血压检测排除；(3)神经介导的反射性晕厥：常有相关诱发因素及前驱症状，多于站立时发作，患者无相关诱因，曾有卧位睡眠中发作，不支持此诊断，必要时可行直立倾斜试验排除。

入院后完善常规检查：血常规正常。血生化(6月14日)：白蛋白45 g/L，总胆红素 26.1 μmol/L，直接胆红素8.3 μmol/L，谷丙转氨酶25 U/L，谷草转氨酶22 U/L，肌酐52 μmol/L，尿素氮3.44 mmol/L；电解质：钾4.0 mmol/L，镁0.83 mmol/L，钠139 mmol/L，氯104 mmol/L，钙2.35 mmol/L，磷1.43 mmol/L；心脏标志物：肌酸激酶57 U/L，肌酸激酶同工酶0.5 μg/L，肌钙蛋白0.017 μg/L，N末端B型利钠肽原28 pg/ml；血脂：总胆固醇4.36 mmol/L，三酰甘油0.92 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.93 mmol/L；凝血(-)；甲状腺功能：TSH 7.217 μIU/ml(轻度升高)，FT3 3.54 pg/ml，FT4 1.392 ng/dl；HbA1c 5.3%；尿便常规(-)。腹部超声：肝左叶中高回声，大小约3.2 cm×1.9 cm×1.1 cm，血管瘤不除外。甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节，良性倾向。肾上腺超声：双侧肾上腺区未见异常。心脏方面检查：心电图：QT间期明显延长，QT间期573 ms，QTc 544 ms(图1)；超声心动图：心脏结构及功能未见异常；Holter：总心搏90 565次，最慢心率46 次/min(06：31：19)；最快心率120 次/min(08：06：32)，平均心率63 次/min；单个室性期前收缩1次。追查患者母亲心电图：QT间期明显延长，QT间期637 ms，QTc 647 ms(图2)。已留取患者及母亲的外周血进行基因检测。

患者心电图示QT间期明显延长，QT 573 ms，QTc 544 ms图1 患者心电图

患者母亲心电图示QT间期明显延长，QT 637 ms，QTc 647 ms图2 患者母亲心电图

分析患者多次心电图均提示QT间期明显延长，患者母亲也曾反复发生短暂意识丧失，符合晕厥特点，患者母亲的心电图亦提示QT间期显著延长，诊断考虑先天性LQTS，这一疾病的诊断主要依靠家族史、不明原因晕厥和心电图上QTc延长。目前较为通用和公认的先天性LQTS诊断标准为1993年国际LQTS协作组颁布的临床诊断标准[1]，如表1所示。患者QTc>480 ms，曾发生非应激因素诱发的晕厥，已经达到4分，而患者母亲的QTc>480 ms，也曾发生晕厥，也已达到4分，两者互为家族成员，因此患者的计分为5分，属于LQTS高概率，可临床诊断先天性LQTS，下一步可行基因检测进一步明确诊断及分型。先天性LQTS根据不同基因型可分为13型，其中LQTS1、2和3型最为常见。LQTS1、2和3型的心电图特点见图3。患者的心电图特征较符合LQTS1型，但患者母亲心电图特征更符合LQTS2型，因基因型与表型并非完全对应，最终确诊尚需基因检测结果，目前尚待结果中。

表1 先天性LQTS诊断标准[1]

注：a没有使用可延长QT间期的药物；bTdP和晕厥中只能选1项计分；诊断LQTS评分标准：≤1分属于低概率；2～3分属于中概率；≥4分属于高概率

图3 LQTS 3种常见基因型的心电图表现

入院后考虑先天性LQTS，予持续心电监护，同时予长程Holter监测心率/心律变化。2018年6月14日起予美托洛尔12.5 mg，每日2次口服，逐渐缓慢加量至美托洛尔缓释片95 mg，每日2次。患者心率较前无明显下降，平静状态下心率波动于45～60次/min之间，复查Holter未见长R-R间歇。患者无心悸、黑矇、意识丧失再发。

分析对于先天性LQTS患者，无论是否存在症状，β受体阻滞剂都是主要的治疗方法，因为其能减少晕厥和心源性猝死。β受体阻滞剂可阻断尖端扭转型室性心动过速的诱因，降低心脏对儿茶酚胺的敏感性，还可减少左侧星状神经节发出的激动，从而缩短QT间期。既往研究显示，β受体阻滞剂可使先天性LQTS患者明确获益，可降低患者的心脏事件(晕厥、心搏骤停未遂或心源性猝死)发生率[2]。尽管如此，β受体阻滞剂治疗开始前发生过晕厥或心搏骤停未遂的患者中，有32%在接受β受体阻滞剂的5年间又发生了心脏事件[2]。因此，应对LQTS患者进行风险评估。LQTS患者发生心源性猝死的风险与QTc间期、基因型、性别及是否发生过晕厥或猝死等有关，对于高危患者应植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)[3]。本例患者为18岁女性，已发生多次晕厥，QTc≥500 ms，为发生心源性猝死的高危患者。2017年猝死预防指南推荐，对于LQTS患者，如存在QTc≥500 ms，LQTS 2、3型，女性的LQTS2型，年龄<40岁，症状早于10岁，反复晕厥史，则属于高危患者，推荐植入ICD预防猝死[3]。

2018年6月26日患者植入ICD，术后恢复良好，出院门诊随访。

本例提示，对于发生不明原因的晕厥患者，首先应筛查心电图。应重视心电图中QT间期的测量。对于疑诊先天性LQTS的患者应进一步行家族筛查，并完善基因检测。先天性LQTS的治疗与基因型有关，对于常见的LQTS1型和2型，如无禁忌均应加用β受体阻滞剂，并根据耐受情况逐步增加剂量。对于LQTS患者应行猝死风险评估，高危患者应植入ICD预防猝死。

利益冲突：无