白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值对急性心肌梗死患者短期预后的影响分析

刘马超 杭莺 刘云 费甄甄

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科

心血管疾病是全球死亡的主要原因[1]，也是我国最常见的致死性疾病之一。急性心肌梗死作为一种重要的心血管疾病，其患病率与死亡率急剧增长并呈现年轻化趋势[2]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠状动脉粥样硬化病变急性进展的临床表现，炎症在冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破溃、冠状动脉内血栓形成中起着重要作用。

研究报道，白细胞(white blood cell，WBC)计数升高的STEMI患者的30 d及远期死亡风险显著升高，且易发生再次心肌梗死[3]。Sabatine等[4]研究发现，入院WBC计数升高的患者TIMI血流及TIMI心肌灌注分级均偏低，冠状动脉病变也更严重。

WBC是炎症反应的重要标志，包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞等，而对于WBC各组分与STEMI患者住院死亡率关系的报道并不多见。本研究旨在通过研究WBC各组分与STEMI患者住院期间死亡率的关系，以期为临床医师对急性心肌梗死患者进行危险分层提供简便易得的重要指标。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。以2013年10月至2015年12月在首都医科大学宣武医院确诊为STEMI的374例患者为研究对象，男性294例，女性80例，年龄31～90岁，平均(62.5±12.2)岁。入选患者发病时间均在12 h以内，STEMI诊断标准：(1)缺血性胸痛症状持续≥30 min，舌下含化硝酸甘油不能完全缓解；(2)心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV，或在2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV；(3)血清特异性心肌损伤标志物(cTnI或CK-MB)超过正常值上限的2倍以上或参考值上限的99百分位。排除标准：(1)非冠状动脉粥样硬化而是其他疾病所致的，或由于侵入性操作致血流中断引起的心肌梗死；(2)伴有严重感染及原有WBC减少者，具有自身免疫性疾病及周围血管闭塞疾病史者，患有恶性肿瘤及传染病者，近期做过创伤性手术者；(3)入院即刻未查血WBC计数的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 以问卷调查及查阅病历的方法收集患者资料，包括年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病、心肌梗死和脑血管疾病史)，生活方式(吸烟)，入院时血压、心率和Kiliip分级。

1.2.2 实验室检查 收集患者入院后次日清晨静脉血，检测WBC计数、中性粒细胞绝对值、单核细胞绝对值和淋巴细胞绝对值，以及三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、肌酐等生化指标。计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)，NLR=中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值。

WBC计数由专业人员使用自动血液分析仪(日本光电K722)测定(血样本置于干燥试管的抗凝液中)，生化指标使用法国Alcyon160全自动生化分析仪测定。根据WBC计数，将患者分为WBC升高组192例(WBC>10×109/L)和WBC正常组182例(WBC≤10×109/L)。

1.2.3 冠状动脉无复流定义 急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓，其梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)原病变部位无血栓、夹层、高度狭窄、痉挛或远端栓塞等机械性堵塞或竞争性血流存在时，IRA再通冠状动脉前向TIMI血流分级≤2级。TIMI血流分级、冠状动脉病变血管支数由专业人员通过冠状动脉造影结果界定。

1.2.4 治疗方案 所有入选患者口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，是否行急诊PCI治疗由患者意愿及手术医师共同决定，术后按照急性心肌梗死常规治疗(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)至少半年以上。

1.2.5 观察指标 观察两组患者的临床特点和住院期间死亡率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

与WBC正常组比较，WBC升高组患者的年龄偏低、男性比例较高、合并Killip Ⅲ级以上者所占比例较大、吸烟者较多、入院时收缩压偏高、接受急诊PCI比例较高、冠状动脉无复流发生率更高(均为P<0.05)，两组患者的基线特征见表1。

表1 两组患者的基线特征比较

2.2 院内死亡情况

374例STEMI患者中，住院期间死亡17例(4.5%)。WBC升高组患者的死亡率显著高于WBC正常组(8.0% 比1.1%，χ2=5.602，P<0.01)。

2.3 WBC计数对住院死亡率的影响

采用logistic回归分析影响STEMI患者住院期间死亡的因素，结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、TG、LDL-C、血肌酐、Killip分级

等因素后，WBC计数、中性粒细胞绝对值均可预测心肌梗死患者的短期预后，其中WBC是最重要的指标，见表2、图1。

2.4 WBC计数预测住院期间死亡的ROC曲线

WBC计数预测住院期间死亡的ROC曲线下面积为0.692(标准误：0.055，95%CI：0.584～0.800)，WBC计数预测STEMI患者住院期间死亡的最佳界值为8.125×109/L，敏感度100%，特异度24.4%，见图2。

表2 STEMI患者住院期间死亡的多因素回归分析

注：aP<0.05；本研究中NLR中位数为4.67(Q25：2.84，Q75：7.28)，NLR较高组STEMI患者短期心血管事件的发生风险增加

圆点表示OR，水平线表示95%CI，纵轴表示无效线。单核细胞和淋巴细胞水平线横跨无效线，表示对住院死亡率无影响；白细胞与中性粒细胞水平线落在无效线右侧，表示增加住院死亡率；NLR与无效线相交，表示对住院死亡率的影响具有临界统计学意义图1 白细胞分类与住院死亡率的关系

图2 WBC计数预测住院期间死亡的ROC曲线

3 讨论

本研究通过分析入院时WBC计数对STEMI患者短期预后的影响，发现WBC升高组较WBC正常组的住院死亡风险显著增加，ROC曲线分析显示，WBC计数预测STEMI患者住院死亡的最佳界值为8.125×109/L，敏感度为100%，特异度为24.4%(特异度较低考虑与样本量小、混杂因素多有关)，表明WBC计数是预测STEMI患者短期预后的重要指标。

Sabatine等[4]研究发现，WBC升高组(WBC>10.11×109/L)患者的年龄低、吸烟比例高、住院死亡率显著升高，WBC计数升高是STEMI患者6个月内死亡风险的独立预测因素，本研究结果与此一致。

Gazi等[5]研究证实，NLR升高是急性心肌梗死患者住院期间心血管死亡的独立预测因素，并指出NLR≥5.77预测STEMI患者住院期间死亡的敏感度为60%，特异度为69%。多项研究报道，NLR升高可以预测STEMI患者短期及长期死亡率[6]。

中性粒细胞在心肌梗死后发挥至关重要的作用，活化的中性粒细胞释放细胞因子及颗粒蛋白、活性氧启动炎性反应，致促炎性单核细胞、巨噬细胞聚集，引起微循环血管堵塞[7]。中性粒细胞可以直接侵入斑块中，通过渗出及与血小板粘附引起斑块破裂[8]。WBC、NLR影响STEMI发生、发展及预后的机制尚不明确，可能与以下方面有关：(1)WBC升高与梗死面积密切相关。Chung等[9]对192例PCI术后行心脏磁共振成像的患者进行回顾性分析，在延迟增强成像上测量梗死面积，发现WBC计数升高的患者PCI术后被挽救的心肌细胞更少，梗死面积更大。Chen等[10]对715例患者进行回顾性研究，发现NLR>2.76的STEMI患者CK-MB升高，提示心肌梗死面积扩大；(2)WBC升高与PCI术后慢血流或无复流相关。WBC计数升高使冠状动脉开放频率减低及WBC组织因子表达造成高凝状态[11]，导致慢血流和无复流发生率升高。本研究对两组行急诊PCI的患者分析发现，术后TIMI血流未达3级的比例分别为：WBC升高组9.3%和WBC正常组3.3%，即WBC计数越高，越容易发生无复流和慢血流。冠状动脉无复流已被证实是STEMI患者急诊PCI术后预后不良的独立预测因素。因此，WBC通过影响STEMI患者PCI术后血流对预后起作用[12]；(3)WBC计数升高反映了冠状动脉病变炎症反应的严重程度。WBC尤其是中性粒细胞渗出到缺血及再灌注的心肌区域，诱导单核细胞及巨噬细胞粘附血管壁，活化的中性粒细胞释放蛋白水解酶、超氧化自由基，引起电解质紊乱、心律失常，造成死亡率升高[13]。

Logistic回归分析显示，年龄、Killip分级是影响STEMI患者住院死亡率的独立预测因素。其他研究也有报道，随着年龄增加，STEMI患者死亡率升高[14]。高龄STEMI患者一般状态较差，多合并其他系统疾病，接受再灌注的比例低，住院期间不良事件发生率及住院病死率高[15-16]；而Killip分级越高，STEMI患者的死亡率越高[17]。

综上，入院时WBC计数、NLR是STEMI患者住院期间死亡的独立预测因素，可以协同C反应蛋白、CK-MB和Killip分级等对STEMI患者进行危险分层，简便且快捷。本研究为单中心、回顾性研究，样本量小，未能充分排除残存混杂因素对研究结果的影响，尽管对多个变量进行了校正，也存在未知变量对各组间数据的影响；因为研究对象为高选择性的特定人群，所以研究结果不一定适合所有人；另外本研究未对影响WBC的药物进行排除，可能对研究结果有一定的影响。

利益冲突：无