某院门诊降糖药物使用横断面调查分析

2018-11-02成昌娟陈国梅通讯作者

医药前沿 2018年31期

成昌娟陈国梅（通讯作者）

（苏州大学附属太仓医院<太仓市第一人民医院>药剂科江苏太仓 215400）

2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[1]。随着生活水平的提高及人口老龄化，糖尿病的发病率仍将继续上升。糖尿病的综合治疗中，药物治疗是重要的一环。我院为拥有1196张床位的大型综合性三级医院，是本地区唯一拥有糖尿病专科的医院，为了解我院门诊糖尿病患者的用药情况，促进临床合理用药，笔者通过横断面调查，从循证医学角度对我院门诊糖尿病患者降糖药物使用情况进行分析。

1.资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2018年6月14日全天门诊处方攻击2482张，包括当日方便门诊处方。

1.2 调查方法

采用横断面调查方法，利用我院HIS信息管理系统，收集当日所有使用降糖药物的门诊处方共计161张，用EXCEL制定调查表，对患者年龄、性别、诊断、降糖要使用情况、合并用药情况逐一统计。

1.3 评价依据

根据药品法定说明书、国内外相关指南及专家共识[2-4]等，包括相关循证药学资料，评价降糖药物使用的合理性。

2.结果

2.1 处方基本情况

2482张门诊处方中，含降糖药的处方为161张，占6.5%。其中在男女比例方面，男性患者较女性患者稍多；在年龄方面，≤65岁者居多；在联合用药方面，主要以单联及二联用药为主；在用药合理性方面，合理率为97.5%，合理率较高。具体情况见下表1。

表1 处方基本情况

2.2 处方科室分布情况

经分析，161张降糖药物处方均分布在内科相关门诊及方便门诊。其中以方便门诊的处方数最多，占60.2%，其次为内分泌科、普内科等。具体分布情况见表2。

表2 降糖药处方科室分布情况

2.3 降糖药使用情况

在161张处方中，二甲双胍使用频次最高，其次依次为预混胰岛素、阿卡波糖、长效胰岛素等。其中磺脲类促泌剂单药排名较阿卡波糖及长效胰岛素靠后，但磺脲类促泌剂总体使用频次仅次于二甲双胍。各品种药物联合使用情况以及药物使用频次见表3。在联合用药的处方中以二联用药和三联用药方案最多，具体见表4。

2.4 抗血小板聚集药物使用情况

在161张处方中，有48张处方同时合并其他疾病（依据诊断及用药），其中45例合并有高血压或脑梗塞或慢性肾脏病，其中42例年龄＞50岁，启用抗血小板聚集药物进行卒中预防的处方为12例，其中使用阿司匹林的处方为7例，使用西洛他唑的为3例，使用氯吡格雷的为2例。

3.讨论

3.1 处方合理性及联合降糖方案合理性分析

在所有处方中有4张处方存在明显不合理之处，一张处方二甲双胍用法用量开具为1g tid、一张处方二甲双胍开具为1.5g bid，二甲双胍使用剂量偏大；一张处方格列齐特缓释片用法开具为60mg bid，给药频次不适宜；一张处方中胰岛素用法开具为皮内注射。其余处方未见明显不合理情况。在单联用药方案中，以二甲双胍单药治疗为主，其次为预混胰岛素，而阿卡波糖及磺脲类药物排在预混胰岛素之后，该情况与目前指南[2]推荐的2型糖尿病单药治疗方案以二甲双胍为首选，其次为阿卡波糖和促泌剂的建议不符，但与医师沟通后得知，部分患者为初发糖尿病患者，预混胰岛素为胰岛素强化治疗方案。在多联用药方案中未见有明显不适宜的联合用药方案。

3.2 二甲双胍使用情况分析

在所有降糖药物中二甲双胍使用频率最高，这与目前指南[2]推荐相符合。目前国际上推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者首选一线用药，在没有用药禁忌的情况下，推荐二甲双胍作为基线药物长期保留在患者的治疗方案中[3]。虽然在单联用药方案中，二甲双胍使用比例较其他方案低，但考虑有28.8%的患者使用胰岛素治疗，不排除初发糖尿病患者的胰岛素强化治疗。在二甲双胍使用中仍存在一定不足，目前推荐二甲双胍使用最佳剂量为每日2g[3]，但经分析发现有27张处方二甲双胍未使用至最佳剂量，且19例为联合用药。

表3 各种降糖药物联合使用情况及频次分析

表4 二联及三联用药方案具体类型

3.3 磺脲类促泌剂使用情况分析

磺脲类促泌剂用于2型糖尿病患者，在二甲双胍不能耐受的情况下，是单联降糖方案的备选药物之一，是多联降糖方案的选择药物之一[2]。虽然我院磺脲类促泌剂种类较齐全，包含格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片、格列美脲，但医生以格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片、格列美脲作为主要选择药物，上述三类磺脲类制剂对体重影响小、低血糖风险相对较低[4]。磺脲类药物的使用是较为合理的。

3.4 阿卡波糖使用情况分析

阿卡波糖在1型及2型糖尿病患者中均可使用。在2型糖尿病中，阿卡波糖可作为二甲双胍不耐受患者的一线备选用药，也可与其他药物联合降糖[2]。阿卡波糖主要降低餐后血糖，同时可降低餐前反应性低血糖。目前研究显示阿卡波糖具有明确的心血管获益，在二甲双胍不能耐受的患者中与磺脲类促泌剂相比可明显降低心血管事件发生率[5]。但我院阿卡波糖使用频率低于磺脲类促泌剂，不排除与其价格较磺脲类促泌剂高、患者服药依从性差等情况有关。

3.5 吡格列酮使用情况分析

吡格列酮为噻唑烷二酮类降糖药物，为胰岛素增敏剂，我院同类品种还有罗格列酮。该类药物不仅具有胰岛素增敏效果，同时对胰岛细胞具有一定保护作用，越早应用获益越佳[6]。吡格列酮较罗格列酮应用范围更广，效果更佳[6]，因此医生更倾向于选择吡格列酮。但总体选择率偏低，考虑与该类药物肝损害、心脏毒性以及膀胱癌等不良反应报道有关。但如果在用药过程中做好用药监护，该类药物还是可以安全使用的。

3.6 DPP-4酶抑制剂使用情况分析

DPP-4酶抑制剂在我国治疗2型糖尿病的降糖方案中，为二联及多联用药的选择之一，暂未推荐用于单药降糖方案[2]。本案处方分析发现有5.7%的单药处方选择DPP-4酶抑制剂，具体原因暂不明确，但如果患者病情允许，个人认为仍以遵循目前指南[2]推荐的治疗方案为佳。

3.7 胰岛素使用情况分析

分析本次降糖药处方，胰岛素的使用以单联及双联用药方案为主，尤其是单药降糖方案。胰岛素常见不良反应为低血糖和体重增加，使用胰岛素过程中联合使用口服药物，可减少胰岛素的使用剂量，尤其是联合使用不影响体重或可减轻体重的药物，如二甲双胍，可减少胰岛素体重增加的不良反应。因此在单药使用预混胰岛素的患者中，个人认为可联合使用口服降糖药物，以减少胰岛素的使用剂量，减轻胰岛素体重增加的不良反应。

3.8 抗血小板聚集药物使用情况分析

有研究显示，应用阿司匹林行卒中一级和二级预防可显著降低相关心血管事件的发生率[7-8]。我国指南建议对年龄≥50岁（男性和女性）的糖尿病患者，合并至少1项心血管病变危险因素（早发ASCVD家族史，高血压，血脂异常，吸烟，或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险，启用阿司匹林作为一级预防[2]。从本次处方分析情况可以看出，目前我院对糖尿病患者行卒中预防的比例仍有待提高。