盆腔异位蜕膜在足月剖宫产术中的临床特征分析

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(1.成都市青白江区妇幼保健院妇产科，四川 成都 610300；2.陆军军医大学第一附属医院妇产科，重庆 400038)

子宫内膜蜕膜化是胚泡成功着床、胎盘形成至关重要的步骤。黄体中、后期的宫内膜基质(HESCs)表达和分泌催乳素(PRL)、WNT4和胰岛素样生长因子结合蛋白-1 (IGFBP-1)等重要的蜕膜因子，并向蜕膜细胞分化[1]。异位子宫内膜上皮及其间质(endometriosis, EMT)、间皮下基质，在持续孕激素作用下蜕膜化，于卵巢、子宫、输卵管、大网膜、肠系膜、盆腔、阑尾等脏器表面，呈灰白色小结节或斑块、灶性出血，即蜕膜病、异位蜕膜，大多数无临床症状和体征而很难被发现[2]。通常于孕38周前或产后4～6周、数月，随孕激素减少，蜕膜样细胞逐渐萎缩、坏死、病灶自然消退，印证了EMT的自然疗法，无特殊情况不需任何临床干预[2-3]。异位蜕膜可产生粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、前列腺素，引起感染指标增高、肌壁收缩，导致围产期腹膜刺激征、胎儿窘迫、复发性气胸、急性阑尾炎样症状[2-5]。蜕膜反应、异位蜕膜结节侵蚀血管出现下腹隐痛、腹腔大量出血、积血、灶性发炎、粘连、急性机械性肠梗阻或穿孔、肾积水、血尿、咯血、进行性贫血等罕见并发症，危及母儿生命[3，5-6]。偶有阴道充血、血性分泌物、点滴出血、接触出血、宫颈异常增生或无蒂息肉样、早期浸润性腺癌样变，阴道镜可明确宫颈异位蜕膜[2-3，5]。腹膜大片异位蜕膜可妨碍阴道分娩[2]。2017年8月至2018年1月成都市青白江区妇幼保健院足月孕剖宫产术461例，其中发现3例异位蜕膜，本文分析其生物学行为和病理机制而增加临床认识，为准确诊断和及时救治做足准备。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例1:31岁，孕1产0，孕39+3周，因不规律腰腹胀痛伴胎动减少1 d入院。初次月经11岁(4～5 d/28～30 d，2016-09-18)，偶而痛经。23岁初婚，原发不孕7年。30岁再婚后自然受孕。宫高32 cm，腹围100 cm，RO位，宫颈Bishop评分2分。妊娠彩超：BPD 9.5 cm，FL 6.9 cm，AC 35.9 cm，AF 3.6 cm，AFI 6.9 cm，S/D 2.5。因胎儿珍贵，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。

病例2:30岁，孕3产1，38+3周孕，因不规律腰腹胀痛1 d入院。10年前剖宫产，初次月经12岁(3 d/30 d，2017-01-18)，偶而痛经。宫高32 cm，腹围100 cm，RO位，宫颈Bishop评分5分。妊娠彩超：BPD 9.1 cm，FL 7.1 cm，AC 32.3 cm，AF 4.9 cm，AFI 11.0cm，S/D 2.42。NST 反应型。因瘢痕子宫、脐带缠绕(绕颈1周)行剖宫产。

病例3:27岁，孕1产0，孕41+2周，因不规则阴道流液40 min入院。初次月经13岁(5 d/26～45 d，2017-01-24)，无痛经。21岁结婚。入院时宫高35 cm，腹围101 cm，RO位，宫颈Bishop评分4分。妊娠彩超：BPD 8.9 cm，FL 7.1 cm，AC 34.1 cm，AF 1.8 cm，AFI 4.2 cm，S/D 1.95。因胎膜早破、亚临床甲减(TSH 6.07 μIU/mL)、胎心监护疑胎儿窘迫要求剖宫产。

1.2 方法

于耻骨联合上缘两横指与两侧髂前上棘连线做横弧形剖宫产切口，或切开原瘢痕，长约12 cm，钝锐性打开皮下脂肪、腹直肌筋膜、腹直肌、腹膜外筋膜、腹膜。膀胱腹膜返折下0.5 cm处横向切开2 cm，稍下推膀胱，切开子宫浆肌层，两食指横向撕开、延长切口10 cm，中弯钳打开羊膜，吸尽羊水，徒手娩出胎儿。干纱搽拭宫腔完毕后，2-0可吸收缝线全层缝合子宫，加固浆肌层一遍，扣锁缝合腹膜，无张力“8”字缝合腹直肌，连续缝合前鞘，心形缝合皮下脂肪，皮内缝合皮肤，均采用可吸收缝线。

病例1术中见子宫膀胱反折腹膜外上方的浆肌层散在上皮样、卵圆形、半透明增生，边界清，质脆，触血(图1a、b)；膀胱反折腹膜增厚肿胀，血管粗大迂曲。避开病灶剖开子宫，以ROP位顺利取出一活女婴。检查双附件无异常，剪取异常增生组织4 mm×5 mm各2片送病理。

病例2以ROP位顺利取出一活女婴。术中探查见左卵巢外上方凸起3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm实性肿物(图2a)，表面光滑、淤血，外形不规则，质地偏硬。切除实性赘生物，送病检。

病例3以ROT位顺利取出一活男婴，探查见子宫后壁中下段左侧浆肌层见4.0 cm×5.0 cm灶性出血结节(图3a)，形态不规则，血供丰富；子宫后壁右侧中下段散在半透明、不规则赘生物(图3b)，钳取部分病灶组织送检。

2 结果

3例异位蜕膜患者无内异症史，术中分别见空泡状、质脆增生(图1)及卵巢实性结节(图2)、子宫后壁灶性出血、积血(图3)，病检均呈蜕膜样改变。病例1病理报告：平滑肌中见异位蜕膜样变的内膜组织，符合子宫内膜异位(图1c)。病例2病检报告：子宫内膜异位伴间质细胞蜕膜样变(图2b、c)。病例3病理报告：符合子宫内膜异位伴间质蜕膜样变(图3c)。3例患者剖宫产后28 d、42 d、3个月、6个月门诊及电话随访，均坚持纯母乳喂养，无异常子宫出血、急腹症等围产期或产褥期并发症，妊娠结局良好。

3 讨论

异位蜕膜于1887年首次描述，腹腔的蜕膜反应则于1917年首次观察到[5]。腹腔异位蜕膜和异位内膜的分布相似，因体腔上皮及其间充质、脂肪组织与Müllerian管上皮有共同的胚胎来源和分化潜能，在全身性孕激素诱导下也蜕膜化反应[5，7]。异位子宫内膜灶、卵巢、盆腹腔脏器浆膜面、大网膜及腹膜表面、胸膜、心包膜、膈、肺、肝、脾、膀胱、肾、阑尾、阴道和皮肤可见微观的蜕膜小簇，甚至淋巴播散或良性转移至腹主动脉-盆腔淋巴结，大小为0.1～0.5 cm、非活动的、不规则的子宫内膜腺体，潜在的分化机制尚不清楚[6]。大多数于剖宫产、产后输卵管结扎、类似急性阑尾炎的急腹症、阑尾切除等腹内手术，或宫颈不典型增生的细胞学随访时偶然发现，非妊娠妇女罕见[4，7]。病灶呈黄色、灰色、棕色或红色结节或斑块，超微结构见大量核小体、显眼的粗面内质网和高尔基复合体、糖原和脂肪小滴聚集胞浆[5]。

a：切口右上方突起卵圆形、分泌上皮样、半透明组织；b： 切口左上方增生的片状组织，边界清、质脆、触血；c： 增生组织光镜下呈蜕膜样变异位内膜，基质细胞肥大、胞界清晰、胞核小，胞外空间少、密度高(×40)

图1膀胱反折腹膜外上方的子宫浆肌层异位蜕膜

a：左卵巢外上方灰白色、散在灶性出血的质硬结节；b：光镜下病灶组织由高度蜕膜样变的内异灶和实性纤维组织组成，典型蜕膜样区移行(×15.2)；c：增生肥大、胞质丰富的异位蜕膜细胞及条带状致密纤维组织，散在含铁血黄素的组织吞噬细胞(×200)

图2左卵巢实性异位蜕膜

a：子宫左后壁中下段散在大小不一的出血结节，表面仅有浆膜层，基底宽，呈暗红色或浅蓝色；b：子宫左后壁中下段对应的右下段颗粒状、半透明、形状不规则、散在结节，病灶基底部充血或浅蓝色淤血；c：显微镜下增生肥大的异位蜕膜细胞及出血后弥散的红细胞(×100)

图3子宫后壁中下段浆肌层灶性增生、出血样异位蜕膜

子宫内膜是蜕膜的自然前体，在孕激素刺激下，转录因子Sp1增强表达，PR活化，通过cAMP和ERK1/2、ER、PGR、表皮生长因子受体(EGFR)、C/EBPβ、Bmp2、Wnt4、Ihh等多种信号通路，激活子宫内膜基质成纤维细胞蜕膜化[8-9]。蜕膜及小范围的子宫肌层旁分泌细胞因子、生长因子和蛋白酶，如PRL、IGFBP-1、IL-8和VEGF、LIF、细胞集落刺激因子(G-CSF)，调节胎儿衍生的外绒毛滋养细胞(EVT)侵入子宫基底膜程度和白细胞募集、母胎界面的免疫应答和胎盘发育，使母体对胎儿抗原免疫耐受和保护胚胎、胎盘发育[9-14]。蜕膜和高水平孕激素介导的内膜间充质细胞持续高表达组织因子(tissue factor,TF)、人纤溶酶原激活物抑制物-V1，凝血酶受体PAR-1和PAR-2也大大上调，抑制组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶纤溶酶原激活物，独特的止血微环境使局部血流减少、缺氧、活性氧和IL-8表达，异位蜕膜适应性调节而表现异常血管生成、炎症反应、血管损伤、出血等[11]。本文3例异位蜕膜无EMT病史，妊娠晚期表现子宫浆肌层炎性充血斑块、多灶性出血、卵巢实性结节，光镜下病灶组织均呈典型蜕膜样改变：细胞较大、多边形、铺砖样排列；胞质颗粒丰富，核圆、染色质细、小核仁，偶见上皮细胞内陷形成不规则、非活动期、发育不全的内膜腺状结构；间质毛细血管丰富，缺乏宫腔蜕膜的间质细胞、螺旋动脉、淋巴管和EVT[5，14]。异位蜕膜细胞聚集、成片融合或多倍体突起，偶尔混杂平滑肌细胞，或过度拥挤呈空泡样变，或胞核偏位、印戒样，空泡大于50%出现间质细胞黏液沉积、水肿，但典型的蜕膜细胞，无异型性，无明显纤维化间质，Ki-67指数低(<1%)、ER(+)、PR(+)、CK 5/6(-)，而与转移性黏液细胞癌、恶性间皮瘤或肉瘤等鉴别[3，5-7，15]。

异位蜕膜与临床症状无普遍关联。2例子宫异位蜕膜既往分别有7年、5年未孕史，1例卵巢蜕膜患者偶尔轻微痛经，正如绝大多数蜕膜病患者，无妊娠中、晚期严重的异位蜕膜出血，但出现不同程度的非特异性改变，病理检查排除了腺上皮来源肿瘤，增加了我们对妊娠期异位蜕膜的认识[3]。当蜕膜灶侵蚀子宫血管、引起机械性压迫和刺激，以及所含高浓度前列腺素引发肌壁强有力收缩，可发生腹腔出血、腹痛等围产期急腹症，临床需充分重视、快速诊断、启动外科手术干预，压迫止血、双极电凝或消融术，彻底清除盆腹器官的出血病灶及内异灶，同时为胎儿的抢救做好充分的准备[3-4，7]。

异位蜕膜是体腔浆膜组织在高水平孕激素诱导下的适应性改变。本文报告3例术中偶见的无症状性盆腔充血、淤血斑块、结节、出血多发灶而发现异位蜕膜侵蚀，提示我们识别蜕膜病临床特征，促使重症病例及时、准确的医学干预，避免医源性出血等疾病发生。