合并桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌临床病理及超声特征

王欣，郑凯，黄敏

南京医科大学附属苏州医院超声科，江苏苏州 215008；

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺癌，与桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）之间的关系是目前研究的热点[1]。HT患者存在可疑恶性结节为甲状腺手术指征，但是HT的超声表现多样化，使得HT内的良、恶性结节常难以区分，因此了解合并HT的 PTC的生物学特征及超声图像特点具有重要临床意义。目前，关于合并 HT的PTC的生物学特征及超声图像特征的研究较少，本研究拟探讨合并HT的PTC的临床病理及超声图像特征，为临床医师在 HT中筛查出恶性结节及选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月－2018年2月于南京医科大学附属苏州医院行甲状腺手术且经术后病理证实为甲状腺癌的298例患者，纳入标准：①术前1年内行甲状腺超声检查且超声图像完整；②术后病理显示存在HT或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，或超声提示 HT且抗甲状腺抗体阳性（甲状腺球蛋白抗体>100 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体>100 IU/ml），而术后病理仅对结节作出诊断报告；③无甲状腺药物服用史、放射性碘治疗史及甲状腺结节射频消融史。最终筛选出合并HT的甲状腺癌患者48例作为研究组，随机选取同期70例不合并HT的单纯甲状腺癌患者作为对照组。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU Elite、GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～15 MHz，预设甲状腺的检查条件。患者取平卧位，下颌稍上抬，充分暴露颈部。在二维超声图像上观察甲状腺的大小、形态及实质回声，并对甲状腺内结节进行多切面扫查。应用彩色多普勒超声观察甲状腺实质及结节内部血流情况，将彩色增益调至观察区出现彩色溢出，然后降低彩色增益至彩色噪声消失。由2名超声医师采用盲法分析、记录超声图像特征，①结构：实性、囊实性；②内部回声：高或等回声、低回声、极低回声；③形态：水平位（甲状腺横切面上结节的横径>前后径）、垂直位；④边缘：规则或不规则、清晰或不清晰；⑤微钙化：≤1 mm的细点状强回声灶，伴或不伴声影[2]；⑥粗大钙化：>1 mm的点状强回声[2]；⑦晕圈；⑧有无结节内部血流（不包括结节边缘血流）。2名医师意见不统一时，经讨论达成一致。

1.3 病理分析 1名超声医师查看病理报告，并记录肿瘤最大径、肿瘤的病理类型、是否为微小癌、是否为多发灶、是否有淋巴结转移，并记录肿瘤部位以确保在超声图像中的正确定位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征 研究组患者年龄 21～71岁，对照组患者年龄 20～72岁，研究组平均年龄小于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组女性患者比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

研究组48例患者共报告71个甲状腺癌，病理类型均为乳头状癌，其中42个为乳头状微小癌（肿瘤直径≤10 mm）。对照组70例患者共报告87个甲状腺癌，病理类型均为乳头状癌，其中37个为乳头状微小癌。研究组微小癌的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组肿瘤直径较对照组略小，多发灶比例稍高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组5例患者无淋巴结病理，对照组10例患者无淋巴结病理，对研究组43例与对照组60例患者进行淋巴结转移率比较，结果显示研究组的淋巴结转移率略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 研究组与对照组临床病理特征比较

2.2 超声图像特征 研究组超声共检出59个PTC，检出率为83.10%；对照组共检出77个PTC，检出率为88.51%，两组检出率差异无统计学意义（P>0.05）。两组大部分PTC超声图像特征为实性、低回声、水平位、边缘不规则或不清晰、无晕圈，且两组上述特征差异无统计学意义（P>0.05），见表2。研究组微钙化的比例略低于对照组，两组微钙化和粗大钙化的比例差异均无统计学意义（P>0.05）。彩色多普勒超声显示研究组多数内部无血流，对照组多数内部有血流，差异有统计学意义（P<0.01），见图1、2。

图1 女，52岁，PTC合并HT。灰阶超声显示结节为实性、低回声、垂直位、边缘不规则且不清晰、可见微钙化、无晕圈（箭，A）；彩色多普勒超声示内部无明显血流（箭，B）

表2 两组超声图像特征比较[n（%）]

2.3 内部血流与肿瘤大小的关系 比较各组肿瘤直径≤10 mm与肿瘤直径>10 mm的PTC之间的内部血流，结果显示两组内部无血流均多见于肿瘤直径≤10 mm的PTC，内部有血流多见于肿瘤直径>10 mm的PTC，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。对于肿瘤直径≤10 mm的PTC的内部血流，结果显示研究组内部无血流比例较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）；对于肿瘤直径>10 mm的PTC的内部血流，研究组内部有血流比例较对照组低，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 根据PTC大小分类的研究组与对照组血流特征比

3 讨论

HT是慢性自身免疫性甲状腺炎，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎[3]。PTC与HT的关系目前尚未明确，而两者具有很多共同的形态学、免疫组化及分子特征。形态学上，HT中部分滤泡细胞和细胞嗜酸性变表现出PTC的某些结构及细胞核特征[4]。免疫组化和分子特征上，RET/PTC癌基因、磷脂酰肌醇 3激酶、人8-羟基鸟嘌呤糖苷酶1基因突变等在HT、PTC及合并HT的PTC中高表达[5-7]。

本研究中两组患者均以女性较多，且研究组女性多于对照组，可能是由于HT主要好发于女性。既往研究表明，合并HT的PTC较单纯PTC患者年龄及肿瘤直径更小，淋巴结转移发生率更低，临床分期更低，预后更好[8-9]，可能是由于HT中浸润的淋巴细胞抑制PTC的生长[10]；HT中大量的白细胞介素-1诱导Fas表达导致甲状腺细胞凋亡[11]；合并HT的PTC中BRAF V600E突变率较单纯PTC更低[12]。然而也有研究认为HT对PTC的预后无影响[13-14]。本研究发现与单纯PTC相比，合并HT的PTC中微小癌比例更高，而患者年龄稍小，肿瘤直径略小，多发灶稍多，淋巴结转移率稍低，但差异无统计学意义。因此，HT对PTC的生物学特征是否存在影响尚不明确，但本研究提示对HT患者要警惕微小癌的存在。

预测甲状腺癌特异性较高的超声特征包括微钙化、极低回声、垂直位、边缘不规则、甲状腺外侵犯[15-16]。Zosin等[17]研究认为边缘、形态对合并HT的甲状腺癌无预测价值；但其他研究表明合并HT的PTC的超声特征与单纯PTC相似[13-14]。本研究比较合并HT的PTC与单纯PTC的超声表现，发现两组灰阶超声表现无显著差异，合并HT的PTC多表现为实性、低回声、水平位、边缘不规则或不清晰、无晕圈，而微钙化、极低回声、垂直位等特异性较高的超声特征发生率稍低，与Zhou等[2]的研究结果一致。

Ohmori等[18]研究发现，合并HT的PTC中粗大钙化较单纯 PTC更多见，而微钙化则明显少于单纯PTC。黄伟钦等[19]研究发现，弥漫型HT或结节型HT中的甲状腺癌粗大钙化较单纯甲状腺癌更多见，而斑片型HT及均质型HT中的甲状腺癌钙化与单纯甲状腺癌无明显差异。本研究发现，研究组与对照组微钙化和粗大钙化均无显著差异，与杨琛等[20]的研究结果一致。病理上微钙化代表砂粒体，是PTC最具特异性的特征之一；而粗大钙化代表营养不良性钙化，继发于组织坏死[15]。不同病变类型的HT可发生不同程度的营养不良性钙化及胶质浓缩，因此应仔细观察 HT中的结节伴钙化，若同时伴有其他可疑恶性的超声特征，则恶性风险增加。

关于甲状腺癌的内部血流情况尚存在争议，Hoang等[15]报道69%～74%的甲状腺癌内部血流丰富；而Yang等[21]研究表明63.3%的甲状腺癌内部无血流或极少血流。Ohmori等[18]研究表明合并HT的PTC与单纯PTC的内部血流情况无显著差异，而本研究中两组在血流显示上差异显著：合并HT的PTC内部无血流占多数，而单纯PTC内部有血流占多数，进一步分析PTC内部血流与PTC大小的关系发现，无论PTC是否合并HT，内部无血流多见于肿瘤直径≤10 mm的PTC，内部有血流多见于肿瘤直径>10 mm的PTC。此外，比较两组大小相近的 PTC的血流发现，合并HT的PTC内部无血流仍较单纯PTC更多见。因此，本研究认为PTC的内部血流显示不仅与PTC的大小有关，可能还与是否合并HT有关。血管生成在肿瘤的生长中起重要作用，而肿瘤直径≤10 mm的PTC内部多无血流可能是由于微小癌内的血管小且不成熟，癌细胞挤压血管造成血流阻力增高，血供减少[22]。

本研究的不足之处：①本文为回顾性研究，且样本量较少；②未考虑不同病变类型的HT对PTC超声特征的影响；③尽管对仪器参数进行了统一设置，且采集了结节多个切面的多普勒图像，但彩色多普勒超声的敏感性可能还受结节的位置深度、血流速度等影响。

总之，合并HT的PTC以女性更多见，多为微小癌，灰阶超声具有PTC典型的超声特征，即实性、低回声或极低回声、边缘不规则或不清晰、有微钙化和（或）粗大钙化、无晕圈等。彩色多普勒超声多显示内部无血流。PTC的内部血流不仅与PTC的大小有关，可能还与是否合并HT有关，需进一步扩大样本量并加入超声造影技术进行前瞻性研究以进一步证实。