新产程管理对剖宫产率及妊娠结局的影响

李洁

青海红十字医院产科，西宁 810001

自20世纪70年代起，Friedman产程图为产程进展的评估及异常产程的判断提供了可靠的参考，在指导难产处理、挽救母儿性命、降低剖宫产率方面也发挥了积极作用[1]。然而，孕妇体重增加以及人工破膜、缩宫素等产科干预措施的普及，使得自然分娩的过程出现了明显变化，多数初产妇产程已与Friedman产程图出现偏差[2]。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组在美国新产程处理意见的基础上，结合我国人群特点发布了《新产程标准及处理的专家共识》，以期顺应当今孕妇及胎儿特征的变化，达到安全降低剖宫产率、保障母婴安全的目的[3]。本文研究分析实施新产程管理对剖宫产率及妊娠结局的影响，总结管理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照其入院时间及产程管理方式，将2016年1月至2017年2月入院基于Friedman产程图管理待产妇纳入原产程组（n=465），将2017年3月至2018年1月入院基于新产程标准的产程管理者纳入新产程组（n=669）。两组均为头位、单胎、足月、初产、活产产妇，符合阴道试产条件且临床资料保存完整；排除经产妇、瘢痕子宫、前置胎盘、骨盆狭窄者以及合并严重妊娠并发症且符合绝对剖宫产指征者。两组产妇年龄、体质量指数（BMI）、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 产程管理方案

原产程组以Friedman产程标准作为依据实施产程管理[4]。

新产程组标准为1）潜伏期延长：临产规律宫缩开始至宫口扩张6 cm为潜伏期，初产妇潜伏期超过20 h为潜伏期延长；2）活跃期停滞：宫口扩张6 cm开始至宫口全开为活跃期，进入活跃期后，若宫缩正常，宫口停止扩张超过4 h为活跃期停滞；若宫缩欠佳，宫口停止扩张超过6 h为活跃期停滞。3）相对头盆不对称：与原产程标准相同；4）胎儿窘迫：Ⅲ类胎心监护图形，伴或不伴羊水Ⅲ度；5）宫内感染：与原产程标准相同[5]。

根据产妇产程管理期间异常产程发生情况给予临床干预[6]：2.5～5 U缩宫素溶于500 mL生理盐水中静脉滴注缩宫素加强宫缩、手术阴道助产、中转剖宫产。

1.3 观察指标分析

整理两组产妇临床资料，就其分娩结局、阴道分娩产程、剖宫产指征、新生儿结局进行对比，产后出血定义为胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL或剖宫产后24 h内出血量超过1000 mL[7]。

SPSS 22.0分析数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围产期比较

原产程组经阴道分娩327例（70.32%），剖宫产138（29.68%）；新产程组经阴道分娩502例（75.04%），剖宫产167（24.96%），新产程组剖宫产率低于原产程组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组阴道分娩产程比较见表1，原产程组活跃期时长高于新产程组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 剖宫产原因比较

原产程组因潜伏期延长、活跃期停滞、第二产程延长行剖宫产者占比高于新产程组，新产程组因胎儿窘迫、产程中发热行剖宫产者占比高于原产程组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组产妇阴道分娩产程比较（min，）

表1 两组产妇阴道分娩产程比较（min，）

产程 原产程组（n=327） 新产程组（n=502） P值潜伏期 252.71±58.44 275.13±64.25 ＞0.05活跃期 176.25±49.31 61.33±12.48 ＜0.05第二产程 37.15±11.26 38.06±10.35 ＞0.05第三产程 8.83±1.75 8.27±1.59 ＞0.05

表2 两组产妇剖宫产原因比较（n/%）

2.3 新生儿结局

两组新生儿结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组新生儿结局比较（）

表3 两组新生儿结局比较（）

新生儿结局 原产程组（n=465）新产程组（n=669） P值新生儿体质量（kg） 3.25±0.37 3.29±0.51 ＞0.05 1 min Apgar评分（分） 9.87±0.56 9.91±0.64 ＞0.05 5 min Apgar评分（分） 9.95±0.81 9.97±0.69 ＞0.05新生儿窒息（n/%） 5（1.08） 6（0.90） ＞0.05新生儿感染性肺炎（n/%） 1（0.22） 0（0.0） ＞0.05转儿科（n/%） 36（7.74） 46（6.88） ＞0.05

3 讨论

目前我国剖宫产率仍处于较高水平，如何在保障母婴安全的前提下最大限度降低剖宫产率、促进自然分娩，是产科工作者面临的重要问题[8]。产科的恰当处理是减少手术干预、促进安全分娩的关键前提，近年来女性分娩人群的变化与产程进展规律的变化使得传统产程管理方案效果受到质疑，逐年上升的剖宫产率也已成为严重的公共卫生问题[9-10]。

我国于2014年7月的新产程标准及处理专家共识主要基于欧美地区制定的新产程标准，关于这一新产程标准适用性，已陆续有文献报道[11-12]。此次研究结果显示，与原产程管理方案相比，新产程管理实施后，初产妇剖宫产率明显下降，且阴道分娩产程中活跃期明显缩短，这一变化能够明显减少产程中人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素使用等不必要的干预。

在剖宫产原因的对比中，可以发现，虽然新产程标准的应用使产妇因潜伏期延长、活跃期停滞、第二产程延长行剖宫产者有所减少，但因胎儿窘迫、产程中发热行剖宫产者占比有所升高，这是由于 1）新产程标准放宽了产程时长，且将潜伏期延长于剖宫产指征中剔除，而有研究显示，第一产程超过12 h可增加产程中发热风险，加之部分产妇因宫缩较差接受催产素点滴，均导致其产程发热发生率升高[13]。2）较长的产程往往伴随着大量营养消耗，而过度通气所致脱水，加之硬膜外镇痛、分娩应激刺激的影响，也使得胎儿窘迫发生风险有所上升[14-15]。虽然新产程标准提倡在排除头盆不对称及胎儿宫内窘迫的前提下、在密切监测母儿变化的基础上，给予更多的耐心和时间进行充分阴道试产，但盲目延长产程时间也可能对产妇结局带来不良影响，甚至造成母婴产伤[16]。同时，由于临产起点的确定与阴检宫口扩展具有明显的主观性，可能对第一产程的判断带来影响，也给临床产程的观察与处理带来了较大考验[17-18]。

在新生儿结局的对比中，可以发现，新产程管理的应用并不会对新生儿结局造成不良影响，说明虽然产程中母体发热率上升，但并不会加剧新生儿风险。此次研究的局限性在于缺乏远期随访结果，无法明确新产程管理是否影响产妇盆底功能，同时，关于新产程管理对新生儿远期预后的影响也有待进一步关注。