替格瑞洛与氯吡格雷对急性心肌梗死急诊介入后心肌保护效应的影响对比

林俊敏 林国钦 陈 文

（福建省莆田学院附属医院，福建莆田351100）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）为临床常见的心内科疾病之一，是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞所致的严重缺血、坏死，治疗不及易并发心力衰竭、休克等，严重危及患者生命安全。PCI是目前促进AMI再灌注的有效外科手术方式，但PCI后患者常存在无复流/慢血流现象，血栓形成风险较高，不利于患者预后。抗血小板凝集治疗可提高PCI效果，临床对氯吡格雷与阿司匹林联合用药较为广泛，但前者在人体中存在基因变异性，且难以在短时间内发挥抗血小板作用，故抗血小板的效果并不理想[1]。替格瑞洛是一类新型抗血小板药物，本身具有抗血小板活性，直接作用P2Y12受体即可发挥抗血小板作用，从而能够迅速起到抗血小板聚集作用[2]。本次我院以替格瑞洛片治疗急性心肌梗死，对心肌保护取得较好效应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2016年6月至2017年11月于我院行PCI的88例AMI患者为对象，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中关于AMI的诊断标准，经心电图检查确诊为ST段抬高型心肌梗死拟行急诊PCI治疗；排除：有内脏出血或影响大血管穿刺者；合并肝肾功能、凝血功能障碍者。根据治疗方案不同分为对照组和观察组，每组44例。对照组中男27例，女17例；年龄57～78岁，平均年龄为（61.10±7.84）岁；发病至手术时间 4～12h，平均时间为（5.15±1.68）h。观察组中男 29例，女性 15 例；年龄 58～80 岁，平均年龄为（60.92±7.59）岁；发病至手术时间 3～11h，平均时间为（5.08±1.70）h。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

入组后，两组经诊断及检查后确认符合PCI指征，并于PCI前给予常规治疗，即负荷剂量阿司匹林肠溶片（湖南亚大制药有限公司；国药准字H43021808）嚼服，剂量为 300mg/d。

1.2.1 对照组 在常规治疗基础上加用硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司；国药准字H20000542）600mg/d口服治疗。

1.2.2 观察组 在常规治疗基础上加用替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司；国药准字J20130020）90mg/d口服治疗。

术后两组以75mg/d的剂量进行维持治疗。两组均服药6个月。

1.3 观察指标

①分别于术前及术后10min、1d抽取两组患者外周静脉血5mL，采用酶联免疫吸附法测定血清中肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等水平；②分别于上述各时点，采用血小板治疗检测系统及配套光路质控板测定P2Y12反应单位，同时采用血小板聚集分离仪及配套试剂得出血小板最大聚集率；③术后1d，采用彩色多普勒超声心动图测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF），同时根据TMP心肌灌注分级及TIMI血流分级判断心肌和冠脉的血流灌注情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组心肌损伤指标比较

术前及术后 10min、1d，观察组 cTnI、CK-MB 均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血小板聚集功能比较

术前及术后10min、1d，观察组血小板最大聚集指数、P2Y12反应单位均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组心功能及血流情况比较

术后1d，观察组LVEDd、TMP分级、TIMI分级均明显低于对照组（P＜0.05），LVEF高于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表1 两组心肌损伤指标比较（±s）

表1 两组心肌损伤指标比较（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值术前52.15±7.83 89.32±11.91 17.30 0.00 cTnI（ng/mL）术后10min 67.63±10.10 110.19±15.09 15.55 0.00术后1d 40.34±5.81 70.70±8.89 18.96 0.00术前178.12±24.87 258.68±30.53 13.57 0.00 CK-MB（U/L）术后10min 205.93±27.30 331.02±36.32 18.26 0.00术后1d 124.51±18.73 190.16±27.64 13.04 0.00

表2 两组血小板聚集功能比较（±s）

表2 两组血小板聚集功能比较（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值血小板最大聚集指数术前38.45±5.84 48.31±7.53 6.86 0.00术后10min 52.34±6.82 64.02±8.43 7.16 0.00术后1d 40.82±4.62 52.47±7.47 8.80 0.00术前164.70±14.53 221.63±17.23 16.75 0.00 P2Y12反应单位术后10min 235.61±21.28 302.63±23.29 14.09 0.00术后1d 182.28±16.20 223.98±19.17 11.02 0.00

表3 两组心功能及血流情况比较（±s）

表3 两组心功能及血流情况比较（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值LVEDd（mm）38.29±4.26 41.52±4.34 3.40 0.00 LVEF（%）55.12±4.13 48.68±3.53 7.25 0.00 TMP分级2.93±0.43 2.17±0.34 9.20 0.00 TIMI分级2.88±0.40 2.20±0.29 9.13 0.00

3 讨论

AIM患者由于不稳定斑块破裂，继发急性血栓形成，并完全阻塞血管。目前，PCI是挽救AMI的重要急诊方案，其可可机械性将血管疏通，但手术操作可能会加重血管内皮损伤，对细胞内成分产生激活作用，促进血小板活化和聚集，进而增加支架内血栓形成风险。因此，急诊PCI围术期和术后需要长期服用抗血小板药物，而临床多以阿司匹林为基础的二联抗血小板药物是采用的抗血小板治疗方案，但仍有部分病人发生再次心血管事件，多数学者认为这与患者对氯吡格雷药物的抵抗相关。氯吡格雷需通过肝CYP450酶的代谢反应后生成的活性代谢物，并与血小板的二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12不可逆性结合后才能起到抑制血小板聚集作用，导致抗血小板作用起效较慢。因此，探索PCI围手术期更为有效的抗血小板治疗方案已成为临床医师关注的重点问题。

替格瑞洛为新型环戊基三唑嘧啶类药物，不易受到CYP2C19基因多态性影响[4]，这弥补了氯吡格雷用于心血管疾病治疗时的缺陷，减轻患者对该药的抵抗，故具有更强、更快的抗血小板作用。本研究结果显示，观察组术前及术后10min、1d的cTnI、CK-MB水平均明显低于对照组，证实替格瑞洛在减轻心肌细胞损伤方面的作用优于氯吡格雷。本次进一步对患者心功能、心肌血流灌注等情况分析发现，观察组术后1d的LVEDd、TMP分级、TIMI分级均明显低于对照组，LVEF高于对照组，提示替格瑞洛可有效改善心肌血流灌注，并增强心脏舒缩功能。有文献[5]报道，替格瑞洛本身具有抗血小板的生物学活性，不仅可拮抗血小板经由ADP途径的聚集并发挥抗血小板聚集作用，亦能够可逆性结合P2Y12受体，无需经过肝脏代谢酶的生物转化即可发挥抗血小板效应，故服用药物期间在病人体内迅速起效，且可持续抑制血小板聚集。由此笔者推测，替格瑞洛可通过抑制血小板聚集来保护心肌细胞。本次显示，观察组术前及术后10min、1d的血小板最大聚集指数、P2Y12反应单位均明显低于对照组，提示替格瑞洛对血小板聚集、粘附具有更为强效的抑制作用，这亦证实了上述推论。

综上所述，替格瑞洛治疗急性心肌梗死的心肌保护效应优于氯吡格雷，前者对血小板聚集的抑制作用更强效，有助于发挥心肌保护效应，值得临床推荐。