腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗胆总管结石50例效果观察

陈志添 陈扬 缪锟

胆总管结石是临床常见急腹症，治疗方法包括保守治疗和手术治疗，但保守治疗无法改变胆道微环境，治疗效果不佳，复发率较高。以往手术治疗胆总管结石需开腹排石，手术成功率较高，且T管引流可以降低并发症的发生率，在最大程度保证手术效果的同时，开腹手术虽然具备诸多优势，但手术创伤较大，手术时间长，患者往往需要较长的时间恢复，且大切口可能导致感染和胆道损伤等并发症出现，且部分患者难以耐受手术。胆道镜与腹腔镜技术迅速发展，为胆总管结石的治疗提供了新方法[1-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月至2017年12月收治的胆总管结石患者100例，按照随机数表法分为观察组和对照组，各50例。观察组男30例，女20例；年龄45～75岁，平均(56.9±5.9)岁；平均病程(2.8±1.5)年；所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊，近1年内未行重大腹腔手术者；平均结石直径(0.7±0.2)cm，单发39例，多发11例。对照组男33例，女17例；年龄47～72岁，平均(57.5±6.6)岁；平均病程(2.5±1.3)年；所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊，近1年内未行重大腹腔手术者；平均结石直径(0.6±0.1)cm，单发37例，多发13例。两组一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除标准 合并血液系统疾病者；恶性肿瘤者；胆道狭窄者；严重心肝肺肾功能不全；凝血功能异常；有手术禁忌证患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用传统开腹手术。常规术前准备，进行胆总管切开取石+T管引流术。

1.3.2 观察组 观察组采用腹腔镜、胆道镜双镜联合手术。患者取仰卧位，行全身麻醉，常规消毒、铺洞巾，并建立人工气腹。采取标准4孔法操作，从胆囊颈部开始对胆囊三角进行解剖，分解、游离胆囊动脉，夹闭、凝断。沿胆总管前壁作15 mm纵向切口，吸尽胆汁，于右侧肋缘下孔，置入胆道镜，将胆道镜头部置入胆总管，对胆总管内情况进行探查，非泥沙状的结石，多采用取石网篮取石，较大结石用勺钳取出。取石完毕后须再次使用胆道镜探查胆管内是否有结石残留或胆道狭窄，常规放置引流管。

1.4 判定标准和观察指标 显效：患者上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、高热等临床症状完全消失，生命体征和血象恢复正常；有效：患者上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、高热等临床症状基本消失，生命体征和血象基本恢复正常，相关检验结果示部分转阴或开始转阴；无效：未达上述标准。

观察两组术后并发症发生情况和结石排净率；对比两组手术时间、术中出血量、疼痛程度、住院时间；观察两组患者胃肠功能恢复情况。

采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对两组疼痛程度进行评估，得分越高，疼痛程度越严重。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.00软件包，手术时间、术后通气时间、术中出血量、疼痛程度、住院时间等计量资料采用(±s)表示，组间行t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组显效23例，有效25例，总有效率96.0%，对照组显效18例，有效23例，总有效率82.0%，差异有统计学意义，P＜0.05(表1)。

表1 两组患者疗效比较(n)

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛程度比较 观察组术后24 h VAS评分明显低于对照组，手术时间和住院时间较对照组明显缩短，术中出血量较对照组明显减少，组间比较，差异有统计学意义，均P＜0.05(表2)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛程度比较(±s)

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛程度比较(±s)

组别对照组观察组P值例数50 50手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 术后24 h VAS评分/分180.5±19.6 215.6±11.5 11.5±3.1 5.9±2.5 129.5±10.9 37.8±5.8 7.2±1.5 3.3±1.5＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者胃肠功能恢复情况比较 观察组排便时间、肠鸣音恢复时间、排气时间较对照组明显缩短，组间比较，差异有统计学意义，均P＜0.05(表3)。

表3 两组患者胃肠功能恢复情况比较(±s) 单位：h

表3 两组患者胃肠功能恢复情况比较(±s) 单位：h

组别 例数 排便时间 肠鸣音恢复时间 排气时间对照组 50 58.2±8.9 25.8±7.6 41.9±15.9观察组 50 43.8±5.6 12.5±5.5 25.5±7.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率(4.0%)明显低于对照组并发症发生率(18.0%)，组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05(表4)。

表4 两组患者并发症发生率比较(n)

2.5 结石排净率情况 观察组50例患者中，46例患者结石排净，结石排净率92.0%。对照组50例患者中，45例患者结石排净，结石排净率为90.0%。两组结石排净率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

腹腔镜联合胆道镜为微创治疗手段，手术后，患者可在较短的时间内恢复，创伤小，术后感染的发生率明显下降，在临床上认可度较高。本研究结果提示，观察组50例患者中，46例患者结石排净，结石排净率92.0%。对照组50例患者中，45例患者结石排净，结石排净率为90.0%。两组结石排净率比较，P＞0.05。这说明，腹腔镜联合胆道镜治疗与开腹手术均具有较高的结石清除率。

腹腔镜联合胆道镜可充分利用患者的生理通道，手术过程中保留了胆道完整性，保留胆道生理功能，实现胆道镜直视下取石的基础上，保护胆道功能[4-5]。采用胆道镜取石，不采用胆道探条探查胆管下端，这在很大程度上避免了刺激十二指肠大乳头，从而减少并发症的发生[6-7]。本研究结果提示，观察组并发症发生率(4.0%)明显低于对照组并发症发生率(18.0%)，组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05。此外，由于腹腔镜联合胆道镜为微创治疗手段，降低了肠梗阻与肠粘连等并发症的发生率。

腹腔镜联合胆道镜取石实现了以最小的手术创伤获得最满意的手术效果的目的，但手术需要严格把握适应证[8-9]。腹腔镜联合胆道镜取石适用于不能耐受较大手术的胆总管结石患者。此外，胆囊三角炎症粘连，肝十二指肠韧带严重粘连，解剖关系不清者，无法显露胆总管者，不适合采用腹腔镜联合胆道镜取石。腹腔镜联合胆道镜取石术中操作要仔细，取石的成功率与胆囊管是否充分解剖密切相关，解剖胆囊管后，不急于进行胆囊切除，可先尝试经胆囊管取石。如取石困难者，切开胆管时，首先采用电凝钩将肝十二指肠韧带的腹膜分离，将胆总管的前壁充分显露，经剑突下套管送入一次性输液器针穿刺胆总管，降低对门静脉和肝动脉的损伤。电凝时需控制通电量和时间，小血管组织轻度变性为度，降低出血量。切开胆总管时，吸尽胆汁，避免胆汁污染下腹腔[10]。

本研究结果提示，观察组术后24 h VAS评分明显低于对照组，手术时间和住院时间较对照组明显缩短，术中出血量较对照组明显减少，组间比较，差异有统计学意义，均P＜0.05；观察组排便时间等胃肠功能指标改善情况较对照组明显缩短，组间比较，差异有统计学意义，均P＜0.05。这说明，腹腔镜与胆道镜联合手术治疗胆总管结果，对患者机体生理功能影响轻微，有助于缓解术后疼痛，加速术后恢复。

综上所述，腹腔镜与胆道镜联合手术治疗胆总管结石总有效性高，术后疼痛轻微，患者恢复快，并发症少，加快胃肠功能恢复，缩短康复时间，弥补了开腹手术的缺陷。