超低位经括约肌间切除术对直肠癌患者术后肛肠动力学的影响

鲁显浩

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤疾病之一，其患病率仅次于胃癌和食道癌，严重危害患者生命安全[1]。外科手术是临床治疗疾病的常用方法，但由于直肠癌位置较低，其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底根治，导致术后复发率高，不利于患者预后[2-3]。既往临床常采用开腹直肠前切除手术治疗疾病，虽可切除病灶组织，但其创伤性较大，且对肛门功能及肛肠动力学影响较大，影响患者预后。近年来，随着腹腔镜技术不断的提升，超低位经括约肌间切除术逐渐应用于临床，在保证手术效果的同时减轻对患者肛门功能的影响[4]。鉴于此，本研究将进一步探求超低位经括约肌间切除术对直肠癌患者术后肛肠动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月至2017年5月我院收治的直肠癌患者84例，经医学伦理委员会批准，将其按盲抽法分为两组，各42例。观察组中男22例，女20例；年龄36～73岁，平均年龄(53.68±5.32)岁；肿瘤TNM病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。对照组中男23例，女19例；年龄36～74岁，平均年龄(53.72±5.36)岁；肿瘤TNM病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 均经病理组织检查确诊为直肠癌，且经CT、MRI检查未发现肿瘤远处转移或近处浸润；患者及其家属了解研究内容，并签署知情同意书；无凝血功能障碍。

1.2.2 排除标准 合并其他恶性肿瘤疾病者；合并严重心、肾、肝等脏器功能障碍；研究中途退出者。

1.3 方法 观察组行超低位经括约肌间切除术：全身麻醉后患者呈仰卧位取膀胱结石位，于脐下缘做一穿刺孔，常规建立二氧化碳气腹，维持腹压在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，经穿刺孔置入腹腔镜，探查腹腔肿瘤大小、位置，于脐水平和麦氏点左右腹直肌外缘处分别作一操作孔，置入手术相关器械，腹腔镜下分离肠系膜下血管，清扫血管周围淋巴结及脂肪，于血管根部结扎、离断肠系膜下动静脉，对乙状结肠进行充分游离，术中注意保护神经和血管，充分扩肛后显露肛管，于括约肌间沟处将肛管黏膜切开，分离内外括约肌，充分游离直至直肠系膜末端，并将其托出，于肿瘤上方10 cm处切断结肠，反荷包缝合肠残段，插入缝合器行结肠肛管吻合，腹腔使用生理盐水反复冲洗，无明显出血后，放置引流管常规缝合切口。对照组行开腹直肠前切除手术：全身麻醉后患者呈仰卧位取膀胱结石位，于下腹部正中绕脐切口，逐层切开皮下组织，分离乙状结肠左右侧系膜，直视下结扎、切单肠系膜下血管，清扫血管周围淋巴结及脂肪，然后行盆腔内直肠游离，采用荷包钳切断直肠，管状吻合器吻合肠管，无明显出血后，放置引流管常规缝合切口。

1.4 观察指标 观察并记录两组术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间等手术相关指标；于术前、术后6个月采用Wexner肛门功能评分[5]对两组肛门功能进行评估，满分为20分，分值越低，表明肛门功能恢复越好；采用肛肠测压仪检测两组肛肠动力学指标，患者呈侧卧位，将探头缓慢插入患者肛门内，深度为6 cm左右，适应2 min后，读取肛管静息压(ARP)；嘱咐患者尽可能收缩肛门，读取肛管收缩压(AMSP)；向气囊内灌注气体，当患者感觉直肠内有异样时，记录直肠最大容量(RMTV)。记录两组术后切口吻合口瘘、切口感染、肠梗阻等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组术中出血量、肛门排气时间及术后住院时间均较对照组少，手术时间较对照组长，差异具有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间/min 肛门排气时间/d 术后住院时间/d对照组 42 196.32±15.84 142.65±15.68 3.68±0.71 13.26±2.03观察组 42 138.61±15.24 186.74±15.27 2.24±0.49 9.56±1.98 t值 17.015 13.055 10.818 8.456 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者手术前后肛门功能及肛肠动力学指标比较 手术前，两组肛门功能及肛肠动力学指标相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后6个月，观察组Wexner评分较对照组低，ARP、AMSP及RMTV水平均较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者手术前后肛门功能及肛肠动力学指标比较(±s)

表2 两组患者手术前后肛门功能及肛肠动力学指标比较(±s)

组别 例数 Wexner评分/分 ARP/mmHg AMSP/mmHg RMTV/mL手术前 术后6个月 手术前 术后6个月 手术前 术后6个月 手术前 术后6个月对照组 42 2.21±0.85 4.46±0.87 48.69±7.15 36.84±6.57 129.68±8.54 110.65±7.52 118.64±5.74 95.48±6.03观察组 42 2.19±0.81 3.21±0.63 48.73±7.20 44.98±6.74 129.73±8.56 118.25±8.26 118.73±5.80 113.26±6.03 t值 0.110 7.542 0.026 5.605 0.027 4.409 0.072 13.512 P值 0.912 0.000 0.980 0.000 0.979 0.000 0.943 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为7.14%(3/42)，其中切口吻合口瘘、切口感染、肠梗阻各1例；对照组并发症发生率为23.81%(10/42)，其中切口吻合口瘘3例、切口感染4例、肠梗阻3例，组间相比，差异具有统计学意义(χ2＝4.459，P＝0.035)。

3 讨论

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，近年来随着人们生活水平及饮食习惯的改变，该病患病率呈逐年上升趋势，严重影响患者身体健康[6]。目前临床多采用手术治疗，但由于直肠癌与肛门括约肌距离较近，手术时保留肛门及其功能难度较大，故临床对采取何种手术方式治疗存在较大争议[7-8]。

既往临床多采用开腹手术治疗疾病，临床清除肿瘤组织，但其创伤性较大，并发症较多，术后不利于肛肠动力学指标恢复，降低肛门功能，严重影响患者生活质量[9]。近年来，随着医学不断的研究，临床提出经括约肌间切除术治疗疾病，其作用机制主要通过腹游离直肠直至肛提肌平面后，于内外括约肌间隙处将肛管皮肤切开，分离至括约肌外侧间隙，将其托出并将含内括约肌的直肠切除，最后行结肠肛管吻合术，从而达到治疗目的[10]。近年来随着腹腔镜技术不断的提升，逐渐应用于经括约肌间切除术治疗中，手术在腹腔镜手术下完成，操作更为细致，可有效减轻机体创伤性，最大程度保护机体自主神经[11]。人体排便时主要由盆底肌、肛门内外括约肌、趾骨直肠肌等所支配的神经组织一同协调完成，其中任一因素发生改变均可引起肛肠动力学紊乱。ARP、AMSP、RMTV等指标均能有效反映肛门排便控制能力[12]。本研究结果显示，观察组手术相关指标、Wexner评分、肛肠动力学指标及并发症发生率均优于对照组，结果提示，相较于开腹手术，超低位经括约肌间切除术治疗直肠癌效果确切，且安全性高。分析原因在于腹腔镜下可清除清楚地查看腹腔病变部位，有助于手术方案的制定，且手术切口较小，术后恢复较快，利于患者术后恢复，且在腹腔镜下，最大程度减少肛门周围组织的损伤，且术中不切除外括约肌，减少对肛肠动力学的影响，利于其术后快速恢复。

综上所述，超低位经括约肌间切除术治疗直肠癌，可减轻患者机体创伤性，对肛肠动力学影响较小，利于肛门功能恢复，且并发症少，安全性较高。